維生素D 與乙型肝炎病毒感染相關肝組織損傷的研究進展

李 娜 馬 臻

1.內蒙古醫科大學研究生院，內蒙古呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古呼和浩特 010050

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染嚴重危害全人類健康。我國一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率為5%～6%，慢性HBV 感染者約7 000 萬例，其中慢性病毒性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者200 萬～1 000 萬例[1]。HBV 感染相關肝組織損傷是臨床治療的重點和難點。維生素D（vitamin D，VitD）作為人體必需的脂溶性開環固醇類物質，不僅參與血鈣及骨骼穩態的調節，亦能調節細胞增殖與分化，具有調節免疫、抗感染、抗腫瘤等作用[2-3]。人體內的VitD大部分由表皮角質形成細胞內儲存的7-脫氫膽固醇經陽光中的紫外線照射后產生，少量來源于腸道吸收。VitD 入血后與血漿中的VitD 結合蛋白（vitamin D binding protein，DBP）結合，運送至肝臟，經由肝、腎兩步代謝，產生具有主要生物學活性的1,25 二羥維生素D3。VitD 被激活后再次與DBP 結合轉運至相應器官組織，與維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）結合發揮生物學效應。近年來，VitD 的免疫調節作用在肝病領域中受到關注。CHB 患者中普遍存在VitD 缺乏或不足，VitD 與HBV 感染相關肝組織損傷關系密切，在減緩疾病進展中亦發揮重要作用。本文就VitD與HBV 感染相關肝組織損傷的研究進展進行綜述。

1 維生素D 與乙型肝炎所致肝纖維化/肝硬化

肝纖維化是肝硬化前期階段的病理學狀態，也是影響肝病預后的關鍵環節。在我國，乙型肝炎是肝纖維化及肝硬化的主要原因。HBV 介導的免疫損傷是導致肝組織損傷、肝纖維化、肝硬化的主要病理機制，肝細胞受損、肝臟反復修復過程中，刺激單核-巨噬細胞等各種細胞產生多種炎癥因子、激活多條通路使細胞外基質過度沉積[4]，最終形成假小葉及肝硬化結節。

Farnik 等[5]通過多元回歸分析發現，血清VitD 水平與HBV DNA 載量獨立相關，低載量的HBV DNA 對應相對高的血清VitD 水平。同時李麗等[6]研究發現CHB 患者HBeAg 滴度及中高度水平的HBsAg 載量與VitD 水平呈負相關。而Wang 等[7]研究結果顯示，大部分CHB 患者存在VitD 不足，但VitD 水平與HBV復制無明顯相關性。由于人體VitD 受地域、基因、人體代謝等多因素影響，VitD 與HBV 復制之間的關系有待進一步研究。

免疫功能失調是乙型肝炎進展為肝纖維化、肝硬化的另一重要因素。肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）轉變為肌成纖維樣細胞是肝纖維化及肝硬化發生、發展的關鍵環節[8]。在人HSC 中，VitD 類似物阿法骨化醇可降低轉化生長因子-β 誘導的血小板衍生生長因子受體-β 蛋白的表達，延緩肝纖維化及肝硬化進展[9]。HBV、免疫復合物及內毒素均可刺激單核-巨噬細胞分泌炎性細胞因子，從而持續破壞肝細胞，形成纖維化。VitD 可增加巨噬細胞吞噬及趨化能力，抑制單核細胞的黏附活性，并且可與單核-巨噬細胞表面的VDR 結合，致使抗菌肽、β-防御素及參與自噬和吞噬等多種基因表達，抵御病原體[10-11]。VitD 亦可通過抑制單核細胞表面Toll 樣受體的表達，致使炎性細胞因子、腫瘤壞死因子-α 產生減少，防止Toll樣受體過度活化及炎癥發生[12]。既往研究顯示，T 淋巴細胞亞群比例及免疫功能下降是乙型肝炎慢性化的關鍵因素。CD4+T 細胞是VitD 的直接靶點，VitD 可抑制初始CD4+T 細胞轉化為Th2 細胞，并且能夠抑制Th1 細胞產生IL-2 和IFN-γ，同時促進Th1 細胞向Th2 細胞轉化，上調Th2 細胞的活性，增加Th2 細胞分泌IL-4、IL-5 和IL-10，調控TH1/TH2 細胞免疫偏移，限制因Th1 細胞免疫反應所造成的潛在組織損害[13-14]。除此之外，VitD 也可調節B 細胞的活性，由于B 細胞表面VDR 的表達及VDR 和1α-羥化酶的上調[11]，VitD 可抑制B 細胞的分化增殖，誘導活化的B細胞和漿細胞的凋亡，從而減少IgG 和自身抗體的產生，降低抗體介導的自身免疫反應[15-16]。由此可見，VitD 通過調節HSC 及免疫細胞等功能，提高患者免疫力，延緩HBV 感染所致的肝纖維化、肝硬化進展。

馬珺珂等[17]探究遼寧省錦州市中心醫院160 例患者血清VitD、中性粒細胞/淋巴細胞比值與乙肝肝硬化的相關性后發現，VitD 的缺乏及中性粒細胞/淋巴細胞比值升高均可加重乙型肝炎肝硬化患者的肝損傷程度。Jamil 等[18]認為，晚期肝硬化患者應定期監測VitD 水平，必要時予以補充，可改善肝硬化患者的總體狀況。及時補充VitD，維持血清VitD 正常水平可有效抑制病毒復制，顯著減緩肝硬化進展[19]。

2 維生素D 與乙型肝炎所致肝細胞癌

2020 年原發性肝癌被列為第六大最常見的癌癥和第三大常見的癌癥相關死亡原因，其中以肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最為常見[20]，其發病率的增加主要與乙型肝炎有關。HCC 進展可能與VitD缺乏和VDR 中的種系遺傳變異相關[21-22]。美國SEER數據庫顯示，HCC 的發病率與太陽紫外線輻射（ultra violet radiation，UVR）有關，較高的UVR 暴露可降低HCC 發病風險[23]。Christina 等[24]發現母體UVR 暴露增加與后代肝母細胞瘤風險降低有關，其機制可能與VitD 的產生增加有關。Zhang 等[25]meta 分析結果顯示，血清VitD 水平與HCC 風險之間存在負相關。韓瑜等[26]也發現初診的HCC 患者VitD 水平明顯降低。

VDR 基因多態性是乙型肝炎向HCC 進展的影響因素[21]。Roushdy 等[27]發現低血清VitD 水平及VDR rs2228570 多態性可能與HCV 相關性肝癌易感性增高有關。在一項基于中國人群的病例對照研究中，VDR rs2228570 在乙型肝炎相關HCC 患者和健康個體之間存在差異，提示VDR 多態性與HCC 風險增加有關[28]。Yi 等[29]meta 分析顯示，VDR rs7975232 和rs2228570 多態性與HCC 相關，再次證實了這一結果。

3 維生素D 在乙型肝炎中的治療作用

及時有效的抗病毒是乙型肝炎治療的關鍵。近20 年，核苷（酸）類似物[Nucleot（s）ide analogues，NAs]因其強效低耐藥，被國內外各大指南推薦為一線用藥。但NAs無法將患者肝細胞內的HBV 共價閉合環狀DNA 完全清除，故大多數患者需要長期接受NAs 治療以達到長期抑制HBV 的目的，但在治療過程中可導致腎臟、肌肉、骨骼的損傷。

NAs 的結構與天然核苷相似，抑制HBV DNA 聚合酶的同時亦對人體細胞DNA 聚合酶γ 有輕度抑制作用，而DNA 聚合酶γ 是人體細胞線粒體DNA（mitochondrion DNA，mtDNA）復制的關鍵酶，在腎臟、肌肉、肝臟等細胞內mtDNA 含量豐富，且對NAs 治療最為敏感，NAs 可導致這些組織細胞內mtDNA 含量減少，造成線粒體氧化磷酸化耦聯障礙及細胞損傷[30-31]。阿德福韋酯本身可損傷線粒體，當有機陰離子轉運蛋白過表達或者多藥耐受相關蛋白低表達時會促進阿德福韋酯在腎小管上皮細胞內聚集，進而導致細胞色素氧化酶缺乏、線粒體DNA 合成減少甚至耗竭，影響氧化磷酸化過程，造成細胞氧化功能受損，嚴重時導致腎小管上皮細胞凋亡[32]。替諾福韋引起的腎損傷亦與線粒體毒性相關[33]。雖然在體外研究中發現大多數NAs 對培養的肌細胞mtDNA 影響并不明顯，但在體內研究中發現線粒體耗竭是NAs 相關肌損傷的病變基礎。如上所述，NAs 引起的腎、肌肉等損傷與線粒體毒性相關。另有研究顯示，HBV X 蛋白與線粒體相關蛋白相互作用可能會干擾線粒體動力學或信號傳導，并可能在HBV 介導的HCC 形成中發揮重要作用[34]。故長期口服NAs 抗病毒情況下，增加線粒體生物合成對于恢復肝細胞損傷及延緩慢性肝病進展具有重要意義。

在缺乏VitD 的個體中補充VitD 可改善線粒體功能[35]。Gogulothu 等[36]對缺乏VitD 的小鼠予以補充VitD 制劑后，小鼠肌肉蛋白質合成和降解之間的平衡、線粒體密度和功能均明顯改善。病理狀態下，呼吸鏈電子傳遞過程中產生的大量活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）將線粒體自身作為首要靶標，造成線粒體結構及功能異常，并繼續加速線粒體ROS 的生成，最終導致細胞嚴重損傷[37]。Ricca 等[38]發現VitD 缺乏所致骨骼肌功能障礙的主要機制為線粒體ATP 產生減少和ROS 產生過多。故補充VitD 可維持線粒體正常結構、功能和氧化能力，同時適當減少患者的氧化應激。閆登科等[19]研究顯示，VitD 聯合拉米夫定可提升乙型肝炎肝硬化代償期患者的治療效果，改善患者肝功能及肝臟損傷進程。

4 小結與展望

我國乙型肝炎仍有較高的發病率及病死率。隨著NAs 在臨床上的廣泛應用，腎損傷等副作用時有報道。肝病的進展能影響到VitD 代謝及生物學效應的發揮，而機體VitD 的狀況也關系到肝臟疾病進展與嚴重程度。VitD 的各種非骨骼效應，如抗感染、抗免疫等特性，都強調了VitD 缺乏與肝病不良預后之間的聯系。迄今為止，仍沒有批準將VitD 或VitD 類似物作為病毒性肝炎和相關慢性疾病的支持性輔助治療方案，且相關研究較少。仍需要進行大量的隨機對照試驗，以明確補充VitD 或VitD 類似物聯合抗病毒治療是否可以改善HBV 感染后的持續病毒學應答。VitD 作為一種免疫調節劑，在乙型肝炎、肝硬化、肝癌等治療中的作用有待進一步研究。