醫生的“換位“思定考位””在考理究論*與實踐中的

劉虹伯 孫士江 方新文

醫患關系乃社會生活的結構性存在，對這個領域積累已久且仍在發展中的問題，人們正在不遺余力地從不同角度尋找原因和解決方案，正所謂困難生思考。如果說生活中最真實可靠的事情，是那些被不同個體獨立觀察、思考且看法一致的事情，那么“換位思考”的真實可靠度當無可置疑。只要真誠地面迎人際交往的困難和期待更好的體驗，對“換位思考”所勸導的方向和力量不會無動于衷，而用它去檢視現實的醫患交往，恰好印證斯特勞森[1]所言：“如果沒有新的真理被發現，也會有古老的真理被重新發現。”“換位思考”作為一個指導醫患交往的概念圖式，本為醫患雙方的事情，但本文謹聚焦醫生的換位思考部分。

1 “換位思考”的問題域

1.1 “換位思考”的前置問題：“各就各位”

清晰的個體性歸功于與他者的關系，真實的社會生活就是個體在目標不一的人際交往中不斷演繹和轉換角色，此中可見的事物變換多端，最持續頻繁接觸的則是“我”、不同情境中的“我”。一方面，“我”即獲得的特定角色以及發展著的角色認同，其中包括什么是應當、值得爭取的東西以及實現這些目標必須遵循的規則，還有對自己的可接受性、整體性和自尊的感覺，這在心理學上被冠以“定位”或“處位”。另一方面，“我”在人際聯系中又具有專一性和互換性。客觀地講，真正的人稱只有“我”和“你”，“我”思考時指稱的“你”同樣在用“我”這個詞思考自己。“我”主要通過在他人面前的所言所行確認自己的“位置”，“我”即行動者。也就是說，只有能夠“感覺”到自己是如何被定位的人才是相對于其地位有社會能力采取行動的人[2]。

個體性雖無條件地依賴于與他者的關系，但人際的分離狀態也是絕對的。人的表現為感受所主導，感受牢牢地錨定在自我封閉、自我占有的身體中。每個人都是獨一無二、獨立的能量中心，故世界上唯有感受最私人、最難以傳遞出去，相關的描述和感嘆頗多。狄更斯[3]在《雙城記》中有言：“每個人對別人來說，生來就是個秘密。”陀思妥耶夫斯基說：“每一個人身上都有一個完整的世界，在每一個人身上這個世界都是自己的、特殊的。”[4]R · D · 雷英說：“我不能體驗你的經驗，你也不能體驗我的經驗。他人對我和我對他人不可能有純粹的感知。”[5]214所以，雖基于推理和經驗意義上的承認能開啟人際交往，但雙方實際上是兩個不同的行為中心，最初僅是“表面相遇”，通過何種水平和種類的互動、能否實現預期目標等，皆取決于當事人的立場，不僅導致不盡相同的存在狀態，這也經常有標示當事人道德水準的意義。

1.2 比較中“換位思考”的勝出

一切思考皆產生于聯系，但聯系的出發點和維度有所不同，聯系的質量也具有差異性。

首先，站在自己的角度、立場看問題。之所以通過自我去理解他者，皆因成熟的自我本就具有方向感和確定性。依靠自己的意向，從自己的位置出發走向對方，沿著一條推己及人的“外推”路線，仿效自身行動的方式去領會和解讀對方的愿望和表現，這是最自然的表現。在認識能力限度內盡可能去了解對象，從一個特定立場出發是有價值的。顯然，用往日生活中業已形成的觀念和見解去解釋與說明當下的情勢，這是過去的經驗在參與現時體驗，根據自己熟悉的東西去認知也能起到穩定自我的作用。況且要獲得對一個復雜對象的全面認識勢必從某個具體角度開始，依次從不同角度進行研究，盡可能將所有方面加以綜合。從自感最可靠的方式開始也顯示最基本的認識能力，獲得的認知就是思想家伽達默爾口中不含貶義的“理解者的偏見”。

“偏見”無疑也代表著局限，如馬德萊娜 · 朗格爾所說的“我的理智妨礙了許多使生活變得有意義的東西”[6]，如果僅僅從自己出發去認識對方，一是這種理解自帶一種與自我相對照的評價性，“我”的成見和目的無形中充當著丈量的尺度，將這種知覺方式比喻為“我”自作磨盤碾壓“別人”的傲慢過程[5]170也不無道理。其過程是將對方置于“我”的坐標中解析，或曰僅呈現“你”與“我”所關心的這件事情發生聯系時的狀態，可能會漏掉對方最本質的東西，最終影響推理的可靠性和決策的針對性。二是其中暗含著對自己的觀念和見解的深信不疑，查爾斯 · 泰勒稱之為“自足的錯覺”，庫利[7]則冠以“向心性錯覺”，即對生活中的某一種因素很熟悉，它就會像一個中心點一樣向各個方向輻射它的影響，以至于交往過程充其量起到鞏固觀念和見解的作用。個體經驗本是有限的現實，每一次重復使用僅給已知的東西增加一些佐證而已，原來沒有納入視野的，依舊是盲區。也可以說，在哪里出發終點還在哪里。可以想象，只要有一方僅從自己出發，要么分歧、沖突，要么以一方主體性的喪失為代價取得一致，雙方的存在狀態都不理想。

其次，站在他人的立場看他人，即自我“換位”。應當承認，每一個現實都同等真實。一方面，站在他人的角度看他人，即很好地迎合人性中美好的一部分，允許和尊重他人基于自己的經驗、按照自己的邏輯所建構的生活。感受雖然不可讓渡，“換位”憑借豐富的想象力得以實現，人際間訴諸想象建立起的聯系遠比純粹的、物質的接觸或其他簡單刺激更為實際。用庫利[8]61的話來說，一個想象中的人對于發揮想象力的個體來說要比一個真實的人更真實。換位思考即努力將對方還原到本人描繪的圖景中，梳理他的所言所為與其生平具體的、實質的關聯，由衷地理解他們發出的基于實存的要求。“換位”獲得的認識除了數量增加，更可貴的是認識在質量和用途方面有更積極的表現，如激起情緒的回應，產生基于理解的同情，喚起設身處地的思考，刻板的關系有望變得富有彈性，獲得更理想的交往體驗和結果。另一方面，站在他人的角度看他人，也能重新發現自我。偏好終歸狹隘，考慮他人的立場，無疑是賦予自己的認識以盡可能充分的代表性、完整性。如果說從自己的立場看他人能滿足自我維護的需要，那么從他人的立場看他人是在主動尋找和體驗“我”和“你”之間的差異，用別人的愿望、觀點來檢驗自己的判斷、處世態度等，有望使雙方從凝固的成見之中解脫出來，在豐富、重新確認自我的基礎上實現更高水平的內在統一。

2 醫患關系內在的“換位思考”邏輯

2.1 醫患關系中醫者之“位”的獲得

在統計學意義上，只要發生率沒有明顯異常，疾病甚至死亡都不能叫作災難。但具體到個人，似乎所有的準備都是為了活著、健康地活著，所以無論病痛何時到來都屬出人意料、事發突然。與其說是患者自愿走進醫院，還不如說他們都是被疾病拖到醫生面前，像《癌癥樓》所描述的“一個出乎意料、莫名其妙、對誰也沒有用處和好處的堅硬腫瘤，像鉤子拖魚似的把他拖到了這里”[9]11。患者角色是極其不情愿的、偏離原來生活的經歷，如葉夫列姆那樣只要忍受得了就不去找醫生的也不在少數。一旦尋求醫學幫助則代表當事人對疾病認知的性質或疾病危險的性質已迫使她或者他必須采取這種方式對待疾病。

人的真實存在經常靠別人來確定，醫生以職業角色出現在特定患者面前，則取決于對方的“患病行為”。麥肯尼克的“求助理論”將患病行為（那些感到病痛的人為確認疾病、擺脫疾病所進行的活動）定義為一種受本人學習、社會化、經驗、文化背景等多種因素影響的反應[10]83。薩奇曼則將這種反應劃分為五個階段，即經歷癥狀、接受患病角色、接觸醫療服務、依賴性的患者角色、恢復與痊愈[10]83。每個階段的主動權都在患者一方，他們判斷如何是好、如何是壞、何為正確、何為錯誤等，在任一階段都可能因他的拒絕而導致醫患關系止步不前。故此，人們經常談論的醫患關系僅是患病行為沿襲的路徑之一。個體解讀自己正在經歷的身體狀況是一件具有高度醫學意義的事情，一旦他把體驗解釋為疾病并認為應對這種情況已超出自己的經驗和能力，才可能決定去尋醫問藥，開啟醫患交往。如蘇珊 · 格爾所言，“檢查出疾病的時間，取決于那些外在于疾病過程的因素-社會和心理因素決定了個體對那些日常經歷的微妙身體變化的反應”[10]78。作為擁有疾病知識的權威，醫生基于診察出具的結論不僅宣告了對方正式的患者角色，也包含著期待和準備的意味。作為關鍵的人際決定，同意治療即同意持“依賴性患者”的態度配合醫生，以期盡早擺脫患者角色，恢復與往日生活的聯系。

2.2 醫學對醫者“換位思考”的內在規定

首先，醫學的利他主義性質蘊涵著對醫者進行換位思考的要求。交往各方須明晰自我和對方的行為期待，對后續情況有所預料。在醫患交往中，這種人際關系交互性的充分實現尤為重要。客觀地講，醫患各自投向對方的態度和期待“本身就是雙方所處‘地位’之間的關系”[11]，而醫患關系這種特殊會面的規范和價值是早已被良好定義了的。用史蒂文森的情感主義理論解釋，醫學屬“勸導性定義”，其勸導目標指向醫者，施加的勸導性力量即永遠不變的利他主義，其合理性解釋重點還不是患者痊愈的社會意義，“而是治好他們的病本身就是一件好事情”[12]119，幫助他們重新獲得失去的統一和完整。醫生持一定的概念框架和實踐手段服務于患者一方，“像不像醫生”或者“是不是一個好醫生”的權威依據是患者預期利益實現的程度，當然這個利益包括可見的和不可見的、有形的和無形的。醫學乃合作性技藝，一方面它通過與自然（自然的生命）合作，使一種自然的結果（健康）更確定地出現。另一方面，鑒于身心交互作用的復雜，醫生對患者的理解也是一種治療因素，構成其他技術效果的基礎，因此須取得與患者的有效合作。如果說做自己的事情首先要有基本的自知之明，做有利于患者的事情當然是以對患者的全面了解、理解為重要條件。庫利[8]98說：“一個人是一個什么樣的人與他在多大程度上理解別人并進入他們的生活是一回事。”同理，評判醫生也應以他是否了解并成功地再現患者的典型生活方式、想象與他們在一起的生活、體諒他們的困難、感受和理解他們的需要，以及能否設身處地地提出建議和決策為重要依據。患者面對的問題不僅僅是生物醫學的，也包括社會的、態度的、經濟的等多方面的調整。“患者不是染有單個疾病的平面體，他們也是有感情、思想和焦慮的完整的人”[13]225-226，此言乃一位美國內科醫生的肺腑之言。醫生竭盡全力照顧患者，著力方向是多維的，且方向和力度一樣重要。醫生的目標要求對患者做最準確的觀察和揣摩，他斷不可僅以從自己的角度看問題、做事情去體現專業權威的一面，變換角度，尤其是換到患者的角度看清楚患者的處境、了解他的特性和他珍視的東西，才能準確審視自己欲實施幫助的適切性。換位思考能產生杜威[14]所說的“互相參照”效應，有一些事物在兩個不同的行為中心之中已經成為共有的東西，他們已然共同參與在共同事業之中。醫患目標高度一致，醫生的“換位思考”可有效避免如拉丁語諺語所描述的“如果兩個人做同一件事，那么這不是同一件事”[15]194的情況發生。

其次，從醫到患的真實換位助推經常性的換位思考。16 世紀的法國思想家蒙田常為疾病所累，因迫切希望患者都能獲得醫生的理解而不惜發出既不友好也不現實的“詛咒”：所有醫生都曾經得過他所看的病。幾百年后，美國醫生卡拉尼什[16]以自己的切身體會回應了蒙田的呼喚：“作為醫生，你當然了解生病是怎么回事，但如果不親身經歷，你就不算真正了解。”的確，醫生不會因為自己的職業身份與疾病絕緣。患者最艱難的時候也是最真實的時候，這個結論也同樣適用于醫生。相關研究顯示，盡管醫生治療過無數患者，但自己接受患者角色照樣有很大難度，會出現與常人無異的慌亂、否認、拖延承認等情況，同樣出現質疑生命意義、特定選擇等問題，必要的暴露引發的“羞辱感”和宿命感也很強烈，尤其也會對醫生的諸多細節耿耿于懷[17]296-324。例如，醫生只關心病史的事實而拒絕與此交流、醫生僅把自己當作“病歷”、想要表達自己、需要與他人身體情感接觸但每每得不到滿足，等等，甚至有個薩克斯醫生把醫生給患者造成的痛苦視作與身體痛苦并列的“道德上的”痛苦，足見其感受之刻骨銘心。當然，醫生的患病感最大的不同是，每每對自己的職業表現不由自主地反思，意識到他們其實對那些曾經求助于自己的患者了解極為貧乏，發現原來很多習以為常的做法實際上造成了醫患之間的隔離，甚至造成患者深深的敵意。羅特亞恩醫生由衷地說：“學會做個好患者吧，這會讓你明白怎樣才能做一個更出色的醫生。”[17]299這是患病經歷對醫生最深刻的觸動，影響到那些能夠重返工作崗位的醫生后續的職業表現。即使有些醫生成為患者后就再沒有機會以新的面貌重回工作崗位，但他們傳遞出的寶貴信息-對患者的換位思考是必須的，一定能影響到那些想把患者服務好的同仁。于是，我們多少能理解《最年輕的科學：觀察醫學的札記》的作者托馬斯先生，他竟然希望能有個什么辦法把感冒這個疾病盡可能長遠地保留下來，理由是：在過去，嚴重的疾病很普通，很多醫生是因為自己、家人患病而走上從醫道路，或者專注攻克某種疾病而成為權威。而現在，唯有感冒能讓醫生有罹患的機會，既沒有太大的風險又能喚醒他們對患者的換位思考。

3 醫生懸置“換位思考”的潛在可能性

3.1 醫患間固有的失衡

醫、患角色暗含著各方的行為征兆以及相伴的情感和感覺，交往原因的特殊性決定了醫患謀面即處于極不平衡的狀態。且不說醫學在多長時間里如何與巫術交織一體，在從古至今的所有宗教崇拜中治病都扮演著重要的角色，此為不爭的事實。不幸和災難能創造對幫助者的強大需求，醫學本身就有宗教或類宗教情結得以生發的土壤，屬于西美爾[18]71先生所言的“自動地就直接具有宗教特性”。病痛之所以為病痛，在于它不同程度地拉低患者行動能力和管理正常生活的能力，乃至威脅到患者的生活秩序和意義。患者本能地希冀一種確定性力量出現，“在醫患關系中，醫生被假定具有的天賦可能成為非常重要的一個方面”[10]96，此為患者純粹的懦弱導致的情境性依賴，故醫生身上總有一種神秘的光環，這個稱謂本身在使用時即具有激起或直接表達某種態度的能力，這種態度就是神化。馬加利特[12]69說：“把一個人化身為神，是一種把人排除出人類共同體的方法，賦予某人以高貴的超人特質。”一個醫生何以在患者心中有幻象的成分？一方面，人們感覺古今醫家的不俗表現唯有歸于超自然元素才能恰當表達自己無以復加的驚嘆和崇拜。另一方面，渴望本身就包括沒有現實根據的部分。患者受疾病的困擾越深重、對疾病的不確定性越恐懼，就越容易把很多想象的成分附加在眼前的醫生身上，寧愿相信他能在自己身上創造奇跡。由萊頓布爾哈夫博物館收藏的一部畫作形象地描繪了患者心目中醫生的四種形象轉換：醫生及時出現在患者身邊堪比雪中送炭，他們是救苦救難的角色；隨著救治的深入，醫生被推崇為救死扶傷的天使；待到患者康復，醫生身上的光環漸次消退，還原成稱職的普通治療師；而在患者徹底康復后一牽涉到報酬問題，患者竟忘恩負義地把醫生視作魔鬼。在現實中，并非所有醫患交往都經歷這四個階段。即使有些患者對醫生的評價不高甚至有過抱怨、仇視，但當超出患者控制能力的病痛又促成一次新的醫患交往，對醫生的神化想象還會再現，這歸根結底是患者在經驗生命中由相信醫生進而在不斷鞏固信任中將其絕對化，用西美爾[18]71先生的話來說，“經驗生命中‘相信’某一個人，模糊的渴望和個別問題上的不足每天每日都在驅使著我們……脫離它們世俗的、起誘發作用的材料，并在某種程度上變得絕對化，然后自動創造出自己的絕對對象”。可見，身處絕境、焦急等待某個渴望中的事件發生本身即幻想、神化的依據。患者加諸醫生身上的象征性力量也許要比實際結果還重要，再加上得病經常與某種缺陷聯系在一起（或把得病解釋為某種罪過，或者歸咎于生活方式的不當），業已存在的醫患失衡由這些因素推至懸殊，有利于聽憑醫生施展他們的才能和熱情。

此種類宗教情結也規定著醫生的內心世界。醫生渴望成功，也每每承受不是一句“我盡力了”就能釋懷的自責、負罪感，這些包袱讓行醫變得神圣，非常人可以想象。希波克拉底留有“神圣之事只能傳授給神圣之人。不得將其告知凡夫俗子”[13]25的告誡，與中國古代醫家恪守的“才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫以誤世”乃異曲同工。醫家的自我認同都在說明，患者極其重要的自豪資源的喪失激發了他們給患者以希望的自我強求，不排除其中還暗含著自恃優越感的“傷人的憐憫”。芮妮 · 福克斯認為，醫生以“能力偽裝”區別于其他博學的職業。在某種意義上，“能力偽裝”即有醫生自我神化的成分[19]。基于如此客觀存在和主觀加劇的懸殊情勢，有利于醫生以自己掌握的概念框架左右醫患交往進程、控制患方行為使其“像個患者”，尤其是對自己認為重要的東西予以強調以影響患方的回應，對換位思考的懸置恐難避免。

3.2 醫生的職業偏好

醫患角色不僅在處境上懸殊，而且在性質上有巨大反差。患者是生活世界中有輪廓、身份和意義的個別人物，醫生則是一種職業身份。醫生在職業場域中的表現有社會學“擬劇論”所指的表演成分，把自己很多個人的東西留在后臺，而且也有忽略患者個體性的可能。論及在職業場域中定義交往對象、規定交往口氣方面的一致性，西美爾[18]65說：“根本看不見純粹的個性，首先有時也在最后看到的卻是概括意義上的人……習慣于不直接把他們當作個人，而是自然而然地把他們當作那種普通層面或職業概念的標本來對待，超出個人的明確性作為人物現實。”以共性實現人物的明確性這種現象無疑也存在于醫患交往中，醫生主體性的絕對性與把服務對象進行典型化的絕對性同時并存，患者那些與實際生命關聯的要素是否被強調取決于醫生對患者的構思以及因循此構思對患者的觀察。其一，概括本身就意味著對某些要素的強調，醫生使用與之相應的知識集合以履行其分內責任，表現出一定的職業慣性和偏好，此為醫生群體“認同修辭”不可或缺的部分[15]330。其二，概括本身即暗含著對個體性要素的忽略和懸置。事實上，患者間的個體差異是絕對的，即使在疾病類別、治療方案等完全相同的兩個患者，家庭環境、成長經歷、社會角色及其肩負責任的差異決定了他們的期待、看重的價值各有不同，這些都頑強地宣示著他們是不同的人。醫者的概括把共性的東西視作合理的和有意義的東西，稱其為本質，而那些個體性的東西視作純屬偶然或次要，依此觀察和控制交往過程。在一定程度上，醫生的能力即代表其習慣成自然地只專注于患者共性之傾向。如果醫生習慣性地從自己的角度按概括性特征對待面前充滿個性的患者，那么他的活動會簡化為適應于各種不同情境的“慣習”，會在區別對待持久的、經常性的東西與易變的、多樣性的東西中造成換位思考的旁落。

4 醫生“換位思考”的現實描述與修正立場

4.1 現代醫患間人性化互動要素的先天不足

從微觀社會學角度講，社會現實就是微觀經驗在時間和空間上的數量聚合[20]。所謂微觀經驗，也就是私人的體驗。醫學的歷史變遷最直接表現是醫患微觀體驗方面的區別。中國古代醫界曾有個傳統，師父在自己的徒弟學成之后一般會以一把雨傘和一盞燈籠相送，這種禮物透露出那個時代醫生和患者在空間上的距離。在傳統社會，空間的距離意味著相遇的可能性。具有較高可得性的社區都由物理意義上親近的個人構成，能打著雨傘或燈籠見面的醫患一定同屬于空間意義上密切、倫理觀念一致的共同體，他們是同鄉、鄰居、朋友，等等，其交往僅是其各種日常接觸中的一種情況。疾病發生在家中，醫生通常出現在患者的起居室，彼此間的熟悉、親切、信任自不待言。如霍姆斯在《醫學隨筆》中所說，醫生了解患者家庭上上下下幾代的家屬，不論去世還是健在[21]157。和患者談話在傳統醫學中何其重要，而且醫生常常所能做到的也只有把患者置于中心的談話。醫生心中的“臨床畫像”不只是一張患者臥床的照片，而是一幅描繪患者被自己的家庭、工作、親屬、朋友、興趣愛好、悲傷、希望包圍的印象派畫作[21]151。即使醫生以陌生人的身份造訪，這種陌生僅僅是暫時的、表面的，在談話和觀察中掌握的患者生活處境的信息、共同的社會群體背景給予的推理線索，足以使醫生對患者是什么樣的人、生活現狀及其緣由等有完整的掌握。醫生與患者及其家人商討治療事項，哪怕他做出決定，也是由于自信已經足夠地考慮了患者愿望。在此種人性化關系框架中，醫方的換位思考在其行動中日用不覺，頗有些“不見斧鑿痕，才是真藝術”的味道。

步入現代社會，人們的很多需要必須借助非人性化的方式去實現，其中包括求醫問藥，醫患交往成為具有社會距離的雙方的偶然相遇。患者就醫意味著到按照一套陌生的規矩運行著的陌生醫院，在陌生的醫生面前暴露自己最脆弱的一面，能夠讓他放下一些懷疑、不安的依據是國家為醫療機構及其從業人員設置的專業門檻。一旦病魔纏身走進病房，原來的家庭生活暫時留在彼岸，把自己交給一群陌生的醫生、護士，而且這些人雖角色任務始終如一，但擔任角色的面孔在輪轉中變換，以致于得到的信息都不能保證前后一致。傳統醫患間在共同生活世界彼此聯系的紐帶已不復存在，彼此的了解在謀面前無從談起，唯有在交往進程中根據對方的表現慢慢下結論，在交往結束時仍舊陌生的也不在少數。從象征意義和現實意義來看，醫生和患者被拆散了[21]174，此非虛言。

按照戈夫曼的擬劇論，醫生的活動區域有前臺和后臺之分。在前臺，他按社會對角色的要求行事，往往將真實的自我隱藏起來以維持所需的本體性安全。而擺脫了監督的自如、任性的地方則為后臺區域，釋放那些在前臺掩飾的情感、興趣，包括弱點。在傳統醫患交往中，醫生的前臺和后臺沒有明顯的界限，而現代醫患交往，醫生在前臺一來他是中規中矩的職業表現，二來他在以文化異質性為特征的社會環境中又是邊際人角色，看不同的患者，實際上是頻繁地在不同的共同體間穿梭往來的體驗，醫院是名副其實的現代公共空間。有限的了解是在有限的時間內獲取的，即使有換位思考的愿望，要對每個患者身上都能轉換到位，當非易事。

4.2 醫學科學技術化進程中的“透視”與“盲視”

醫生歷來深受人們尊重，從古到今也一直因其缺憾而受到指責。作為努力迎合越來越多生命健康需求的特殊領域，現代醫學在潛心彌補原來的不足，一定程度上造成醫學原來贏得尊重的某些功能的式微。今天醫生換位思考這個問題被嚴肅提起，可以理解為是一種對其在現實中有所欠缺現狀的承認。

在前現代，醫生僅憑與常人無異的感知覺診斷疾病，處在“那些僅憑觀察驅散不了的黑暗”中。患者能否康復或活下去更多取決于疾病本身的自然過程，醫生工作中推測和臆斷的成分居多，所起的作用相對有限。中國古代醫家也有“醫者，臆也”的共識，也同為“經驗常謬，判斷實難”所困擾。蒙田[22]不加掩飾地抱怨當時的醫生最沒把握、最混亂，指出背后的原因就是“醫生沒有觀察頭腦、肺和肝的窺鏡”，所以他不忘加一句：“我不滿意的不是他們，而是他們的工作。”也就是在那個時代，維薩里開始帶著醫學生只學“人這本完全可信的書”，也就是通過直接觀察和實事求是地描述身體來學習，他的《人體的結構》堪稱醫學領域確立透視法則的里程碑，自此醫學與科學技術充分發揮作用深度整合在一起，且每一次整合都代表透視、解讀身體水平的提高，以及直擊疾病手段的推陳出新，無止境地提升蒙田所看好的“他們做什么，眼睛看得見，手摸得著”醫學圖景的清晰度和準確性。

科學技術的充分運用也在影響醫患的精神結構和醫患交往體驗。實驗室、顯微鏡以及其他一些設備有效延伸了醫生的感知覺，診斷疾病有足夠準確的數據和圖像可以依賴，醫生的專業性即突出表現為透視患者身體并根據嚴格的數學規則處理表征和影像，醫學透視有取代患者居于醫患交往中心地位之勢。人們對醫學專業強行賦予的神秘化和權威性依舊，只不過換了一種形式而已。醫生的神職屬性更多地靠對患者身體的透視來演繹，患者對醫生的神化支點也位移到醫生的技術能力。盡管其中不乏虛幻的成分，但在實踐中技術給患者帶來的的確是歷史上最好的結果。即使對很多疾病醫學上尚有局限，但公眾會給自己充分的理由把希望寄托在醫學在不遠將來的突破，醫患間科學技術層面的聯系空前緊密。

知覺和察覺的運用也在流露主體的態度。醫生的透視不僅是技術問題，更是觀察、思考、態度的組合。一個人性盲視的人只能用身體描繪來看人[12]72。鑒于醫生對透視的倚重，他們的注意力更多地集中在那些數據、圖像所代表的疾病。醫生在省略觸碰患者的身體，壓縮和患者的交談時間，甚至在有數據、有圖像的情況下，無需見到患者即可診斷、提出醫療建議。此時，醫生出具的建議、提供的方案多是從生物醫學角度出發，患者的現實性主要通過他的疾病信息來體現，此種排除個體痕跡的科學技術偏好顯然削弱了換位思考的動力。

4.3 醫生堅持“換位思考”的道理

所有認識方面的進步或改善的前提是對正確的認識條件的認同，換位是全面了解患者的認識條件之一。無論追求何種突破或承受何種技術潮流的沖擊與裹挾，醫生都應該保全、珍視“換位思考”這種體現醫患間人性互動的東西。

第一，在承受醫患陌生感的磨練中盡顯醫生換位思考的價值。熟悉感和共同利益在交往中至關重要，醫患間共同目標、共同利益依舊，只是醫患尤其是患者的個人經驗不足以成為其推斷未來的憑借，于是關于信任的需要更加迫切，此“需要”本身即因欠缺導致的緊張狀態。我國心血管領域專家胡大一先生把看病分為問病情、看心情、聊家常三部曲，這是在保全醫患交往中最人性化的東西，也是最能保證照護效果的東西。無論何時，合乎道德共識的行為總是對人們之間的信任、信賴有促進作用。在醫院這個以流動性為常態的公共空間里，給語言交流留出足夠時間的道德意義更為突出，熟悉、信任會隨著話題的擴展而成為空間的氛圍，醫生的理解和換位思考也會在似乎最不刻意追求什么的傾聽和回應中實現得相當充分。

第二，科學技術對醫患互動帶來的破壞性是醫學進步過程中的結果，絕不是進步的目標。醫學對醫生換位思考的內在要求沒有變，科學技術引發的醫患嫌隙，最有希望從換位思考中獲得彌合。根據史蒂文森[23]的界分，人們在生活中發生的分歧不外乎信念分歧和態度分歧。信念關乎如何描述和解釋事物，涉及用什么方法獲取事物的真相，態度則為“贊成或反對的傾向”。每個人都會對自己期待的東西保持高度關注和敏感，并以它能否、是否實現作為對交往過程好壞、結果理想與否進行評判的依據。醫患間的分歧經常在信念，醫生偏重相信客觀現象以及反映客觀現象的信息，患者在相信科學的同時仍期待醫生對自己情況的熟知和理解。包括怨恨在內的敵對情緒，它依賴一個人的自我和打擾他的人之間的共同性的程度[9]83。消除醫患分歧的希望在于，醫生走向真實的人，貼近他們認為最重要的東西，通過換位將患者的個體性納入必然、合理的范疇，使思考、決策所依據的醫患共同性程度盡可能擴大。

一個問題需要的是答案，科學研究可以揭開謎團，提供確定性知識，衍生出技術手段。但一個困境需要的是解決方案，被困住的是復雜的人，而人的處境是自然科學最重要的未知領域。技術當然不可或缺，但擺脫困境需要的不僅僅是技術。一是科學技術發展沒有帶來醫學面對的困境性質上的變化，甚至還派生出新的困境。二是醫生在決定用何種治療手段之前必須知道存在哪些問題和何種困難，尤其在人的病痛磨難面前無能為力之時，醫生能做的大多與科學技術無關。活生生的感覺有發言權，在醫學空間中實現科學技術的嚴格性與關切真實世界中的個體感受，二者不是非此即彼的關系。嚴格地講，醫生用人的特征來看人，不是一種選擇和決定行為，而是因為他不應該以其他的方式來看待面前的患者[12]72。只突出知性的醫生是不完美的，人們誠然有足夠的理由要求醫生以符合醫生義務和倫理的方式行醫，但真誠的換位思考的重心在愿意而不是義務，是潛移默化中覺解并自我要求做到極致的問題。當然，認同換位思考的道德意義是一回事，產生內在的需要或曰實踐“意圖”是另一回事。在荷蘭萊頓大學醫學院，向醫學生傳授臨床照護部分時，會將他們安排入住到罹患重性疾病的患者家里，只負責進行生活照護，在真實的情境中了解別人在如何體驗和對待疾痛。這種切身體悟有助于他們在以后面對患者時自覺地實現“德性”對換位思考的要求。有此經歷的醫學生把醫學當作純粹的自然科學去學、去實踐的概率會大大降低。也有醫生建議，醫學院學生和住院醫生們自己要先體驗一下各種醫療程序，這樣更容易與接受這些治療的患者產生共鳴，可謂以身體上的換位帶動精神上的換位。當然，如若能經常提醒自己有一天也會成為患者，或能夠從那些先于自己從醫生換位到患者的同行那里受到更深刻的啟發，也不失為可靠的習得換位思考的渠道。