VTE一體化防治體系建設與MDT專業團隊經驗

張曉青,李浩令,毛剛

(1.陜西省寶雞市中心醫院,陜西省寶雞市 721008;2.陜西省寶雞市中醫醫院,陜西省寶雞市 721008)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)，兩者是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式[1],是臨床上的常見疾病，呈現高發病率、高致殘率、高病死率、低診斷率的特點。住院患者住院期間VTE的發生幾乎波及所有臨床科室，貫穿于從入院到出院所有醫療活動當中，是院內非預期死亡的重要原因，也是醫療糾紛的主要原因[2]。VTE防控是多學科參與的一項醫院內系統工程，是管理者和醫學專家共同的責任。為了解決實施層面出現的各類問題，該院成立了多學科的專業VTE防治團隊，是集多學科會診(Multi-Disciplinary Treatment,MDT)專業化團隊負責院內VTE防控體系構建、規范VTE患者診斷治療，院內VTE防治工作的持續推進。通過制定方案、定期培訓、風險評估、多學科專業化診治、建立綠色通道、完善后期治療等全方位手段，提高了VTE預防的基本意識，大大降低了院內VTE的發生率，減少了醫療糾紛發生率，提高了肺栓塞救治的成功率。

1 VTE防治體系建設

初步構建具有醫院特色的一體化VTE防治體系，通過建立全院聯動的管理模式、成立專業的醫師和護理團隊，為VTE一體化防治工作的具體開展做好基礎工作。

1.1 建立“全院聯動”的一體化管理模式

為進一步規范VTE的防治與管理，提高全院醫務人員對VTE的防治意識和能力，保障醫療安全與質量，該院成立了以主管副院長為手抓、醫務部主導、自上而下、有序開展、全院聯動、醫護一體的VTE防治工作；成立了由院領導、醫務部、醫技部、護理部、藥學部、科研科、網絡中心等10多個職能科室組成的院級VTE防治管理委員會。VTE領導管理委員會提出院內VTE防治總體方案，承擔全院醫護人員VTE培訓與督導、效果評價；VTE患者院內會診和收治；危重PTE和DVT患者救治和綠色通路的開通等工作。

1.2 建立專業的VTE防治醫護團隊

成立了VTE專業化診治團隊，集心血管內科、呼吸科、外科、影像科、超聲科為一體介入血管疾病專科，也是該院VTE預防、評估、診斷、治療及管理為一體的MDT多學科診治團隊。同時也成立了該院VTE護理專業小組，組員從全院靜脈血栓易發、多發的科室，如骨科、ICU、婦產科、介入血管外科、普外科、泌尿外科、神經內外科等科室進行選擇，形成管理組、臨床組、護理組為基礎的三級互動管理體系，VTE入院評估率達到96%以上。

1.3 制定VTE防治一體化方案

建立了一體化管理和醫護平臺。該院介入血管外科負責全院VTE相關會診，年會診量800余例。對所有住院患者進行VTE風險評估，建立了住院患者VTE預防方案路線圖，形成一體化的評估體系。所有住院患者入院24 h進行初始評估[2]，手術患者應用Caprini評分量表，非手術患者應用Padua評分量表，早期識別VTE高危患者，對于評分中高危患者，給予物理預防措施或藥物預防措施，預防VTE發生[3]。并對所有藥物預防患者進行出血風險評估，防止嚴重出血并發癥發生，關注慢性血栓性肺高壓和下肢深靜脈血栓形成后的后遺癥，為患者提供全程的診療方案。

1.4 加強院內VTE培訓，提高處置能力

醫院在建立了該院VTE防治流程后，組織VTE-MDT防治團隊開展了全院VTE的專題培訓。按照培訓計劃，先后對院領導、醫護技藥各序列、核心科室、行政職能科室、后勤保障人員進行分批分層次培訓，就VTE的預防、診斷、治療、管理進行專業解讀，提高醫務人員VTE防治一體化意識。2019年，舉辦院內外培訓32場次，參加人員達4 000人次，開展知識講堂100場次，發放宣傳單5 000余份。此外，醫院還組織VTE患者救治演練近5次，全面提高各科室處置VTE患者的救治能力。

1.5 建立院內靜脈血栓栓塞癥綜合診治平臺

借助信息系統建立醫院內VTE風險評估和預防管理平臺，整合院內資源，逐步實現從VTE(DVT-PE)風險人群識別與預防到DVT-PE-CTEPH綜合診治的全套解決方案[4]。整合呼吸與危重癥醫學科/肺栓塞與肺血管病團隊、心血管內科、心血管外科、急診科、超聲科、影像科、檢驗科、藥劑科等，建立急性高危肺栓塞診治綠色通道(醫院內VTE快速反應團隊)；逐步建立急性PE與DVT的介入和手術治療平臺、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)綜合管理平臺。

2 質控體系建設

經VTE防治研究決定，制定《院內靜脈血栓栓塞癥防治質量控制方案》，將醫院內VTE 防治作為醫療質量控制的關鍵指標，對醫院內 VTE 整體防治情況進行定期考核，及時反饋，動態完善，持續改進醫療質量。

2.1 組織框架

醫院內VTE 防治管理的質量控制主要圍繞其醫療管理過程所涉及的各個環節開展，包括：風險評估、出血評估、合理預防、疾病診斷、知情告知、疾病治療、疾病急救和醫療服務質量持續改進等。醫療質量由醫務管理部門監管，將VTE納入質量控制管理范圍。根據國家衛生健康委員會發布的質量監控指標,將重點對住院患者尤其是對圍手術期和其他住院高危患者進行醫療質量控制并考核，定期開展入科現場檢查和病歷抽查。護理質量由護理部監管，將評估及措施應用納入護理部每月質量督導檢查項目。利用信息系統完善醫院內VTE防治的質量控制。

2.2 質量控制要點

2.2.1 VTE風險評估。對每例患者入院時進行VTE風險評估，手術患者采用Caprini評分，非手術患者采用Padua評分，并在整個住院期間動態評估VTE風險，評估結果及時記錄在病歷中。要求在入院24 h之內完成。

2.2.2 出血評估。對每例住院患者進行出血風險評估，并在整個住院期間動態評估出血風險，評估結果及時記錄在病歷中。要求在入院24 h之內完成。

2.2.3 合理預防。根據患者的VTE風險及出血風險選擇個體化預防措施，并根據動態評估結果調整預防策略。對低危患者采用基本預防措施，對VTE風險評估為中高危患者應采用恰當的機械性預防措施和/或藥物預防措施，對極高危患者采用聯合預防措施。注意不同方法的適應證和禁忌證以及劑量的選擇。

2.2.4 知情告知。對患者和家屬進行VTE相關知識教育與病情告知，包括VTE的危險和可能后果、VTE預防的重要性和可能的副作用、VTE預防措施的正確使用等，口頭告知率應達100%，高危人群應簽署知情同意書。

2.3 診斷和治療

2.3.1 疾病診斷。診斷依據應當有疾病的主要陽性體征和主要檢查檢驗的陽性結果，如血漿D-二聚體檢查、下肢靜脈加壓超聲檢查、胸片、心電圖、血氣分析以及CT肺動脈造影(CTPA)等檢查。

2.3.2 疾病治療。對確診DVT或PE的患者，應按照國家最新指南的要求進入規范診治程序。

2.3.3 疾病急救。對確診的急性VTE(尤其急性肺栓塞)患者，應按照國家最新指南的要求實施緊急救治，啟動綠色通道，有多學科參與的快速救治模式和病程記錄。

2.3.4 知情告知。對住院患者實施藥物預防和藥物治療的應當簽署《抗凝治療知情同意書》，對實施溶栓治療的也應當簽署《溶栓治療知情同意書》，簽署率應達100%。

2.4 具體考核

每月中旬對上一月的VTE風險評估率、出血風險評估率以及預防率進行考核反饋。經VTE防治管理委員會研究決定，對除兒科以外的所有臨床科室進行考核公示。具體如下：VTE風險評估率<100%扣 0.5分；VTE風險評估率≤90%扣1分；出血風險評估率≤90%扣1分；出血風險評估率≤80%扣1.5分；出血風險評估率≤70%扣2分；預防率<100%扣 0.5分；預防率≤90%扣1分。

2.5 持續改進

通過以下措施進行持續改進：院內VTE防治管理體系架構明晰，職責明確，有年度工作計劃和要點、會議記錄等；醫務部門定期組織對醫務人員，特別是新入職員工等開展VTE防治相關培訓和教育，有培訓計劃、培訓記錄，培訓率不低于90%；各科室定期對本科室VTE防治實施情況進行分析評價，有整改措施并落實；質量控制部門定期對各科室及醫院整體VTE防治實施情況進行分析評價和公示，并納入績效考核；院內VTE防治管理委員會定期對VTE相關醫療質量(安全)不良事件進行根本原因分析，提出整改措施，并持續改進，有相關會議記錄。各科室及醫院整體VTE防治質量相關指標呈逐步改善趨勢。

3 經驗效果

建立血栓防治中心，深化開展VTE一體化防治。院內VTE一體化防治體系為患者提供了預防、診斷、治療、管理、隨診等全方位的一體化診療措施。2019年3月，被授予“中國微循環學會血栓防治示范基地”，是某地市級醫院首個國家級血栓防治示范基地；2020年9月，授予“全國血栓防治中心”，是陜西省第二家國家級血栓防治中心，這是對該院工作的巨大肯定，同時也促進該院通過基地開展對血栓性疾病的防治研究、學術交流、醫護人員的培訓、患者教育等。通過一年多的努力，該院VTE防治一體化體系的建立，不僅讓該院的VTE防治工作取得了長足進展，而且輻射和影響了兄弟醫院和基層醫院，提高了該院在省內VTE防治工作中的影響和地位。

3.1 醫療診治“全專精”

(1)全:實現從診斷、藥物、手術、搶救等VTE防治節點全覆蓋。國家重點培育專科檢驗科，專門負責實驗室檢查配合；醫學影像科及功能科24小時開放外周血管檢查及CT下肺動脈造影檢查；急診科利用快速試劑盒對危重患者進行快速床旁鑒別診斷。針對患者的不同癥狀及危重程度，全院各科室各司其職，通力協作，呼吸與危重癥醫學科重點處理高危肺栓塞患者，心血管外科采用體外循環下心臟直視手術處理肺動脈游離血栓，介入血管外科采用規范化治療為基礎的個體化治療策略，對下肢深靜脈血栓后綜合征患者進行隨訪。(2)專：醫院專門成立VTE防治領導小組VTE管理委員會，建立了全院性VTE評估預防機制和高危VTE患者救治綠色通道，由介入血管外科聯合呼吸與危重癥醫學科，按預定診療范圍收治患者，使患者在專業醫療技術的幫助下實現診療受益最大化。(3)精：目前具備國內領先的VTE診治理念和診療技術，按診療要求進行下腔靜脈濾器植入，評估風險獲益比后進行深靜脈導管接觸性溶栓，對股青腫或股白腫患者進行下肢深靜脈切開取栓，針對髂靜脈狹窄合并血栓患者進行一期或分期髂靜脈重建及血栓清除手術，進行肺動脈內碎栓、吸栓、溶栓搶救高危肺栓塞患者。對于高危患者，則根據患者病情由呼吸與危重癥醫學科和心血管外科采取對癥治療方式。

3.2 治療效果有保障

通過各種形式，增強廣大醫護人員對VTE的認識，實現對VTE高危患者識別，預防VTE發生，降低VTE發病率；對已經發生的VTE及早診斷，及早治療，提高VTE的診斷率、治療率；對VTE慢性期深靜脈血栓后綜合征及CTEPH的診治及長期隨訪管理。科室醫護人員對VTE的認知水平由 30%提升至95%以上，住院患者VTE高危風險篩查率達到100%，高危患者預防措施的落實率由40%提高至85%。

3.3 質量安全有保障

利用PDCA管理工具，促進VTE醫療質量持續改進。VTE-MDT團隊整合多個學科、使靜脈血栓患者的救治“標準化、同質化”，讓患者滿意度急劇增高。同時，早期識別VTE高危患者，及時進行預防，可以顯著減少醫院內VTE的發生，保證了醫療質量，保障了醫療安全。

3.4 輻射周邊惠百姓

該院血栓防治中心與20家基層醫院共同簽署聯合救治協議，中心通過線上(遠程會診、媒體、血栓在線、報紙等)和線下相結合的宣傳輻射模式，已取得良好收益。建立“某市VTE防治”微信群，人數達到500余人，提供24小時連續不間斷的專業處置，與基層醫療機構間實現院內外無縫銜接。更重要的是分享病例，將轉運患者的病情進行討論、分析，幫助基層醫院分析相關檢查數據，協助制定疾病治療方案，受到基層醫院醫生和患者的一致好評。

3.5 管理能力得提升

該院運用VTE一體化防治體系建設與MDT專業團隊這一探索經驗是成功的，運用VTE這一管理模式促進了醫院管理能力持續改進，職能部門、臨床科室互相敦促，發揮日常監管職能，監管工作痕跡化，逐步改變以往只做、只說、沒有記錄和痕跡的現象。同時將VTE防治管理理念延伸至日常醫療管理，讓“按規范、走流程”成為行動指南，使急診急救工作更加高效。