按病種分值付費對三甲醫院運營績效的影響研究*

陳健華，周麗敏，梁智敏，徐杰文

(廣州市番禺區中心醫院，廣州市 511400)

隨著老齡化社會的到來，我國衛生醫療改革的不斷深入，既往按項目付費的模式日益受到詬病，醫療保障資金的健康穩定運作越來越受到重視，如何在保障老百姓生命健康的同時運用好醫療保障資金，是醫保管理部門及各級醫院需要思考的問題，在2017 年6月，發布《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)文件指出[1]，醫保改革的下一步方向為按病種、按疾病診斷相關分組付費。廣州市人社局發布《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于開展社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》(穗人社發〔2017〕70 號)[2]，廣州作為按病種分值付費的第一批試點城市，特別是近日，國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋，DIP分值付費，就是“大數據的疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)”，基于大數據的病種分值付費(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)，指的是醫保部門依據轄區內各醫療機構的總分值和區域醫保基金總額預算，結合病種分值、分值單價、醫療機構系數、考核結果等綜合指標，確定各個醫療機構的年度實際醫保結算金額，對各醫療機構進行支付的付費方式。簡單來說，就是基于之前按病種付費的基礎上運用大數據技術進行分類組合后進行的分值付費，以主要診斷及關聯手術操作的自然組合成為病種，是按不同病種醫療費用之間的比例關系，給每一住院病種確定相應的分值，客觀體現醫療耗費成本高低和多少的情況，根據月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值，作為費用償付結算依據的醫保付費方式[3]。醫保“定工分”，醫院“掙工分”，疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10(國標版)，手術和操作編碼應當統一使用ICD-9CM-3(廣東省版)。DIP推出的目標在于醫保的合理控制不合理費用的增長，從2018年以來，廣州醫院通過對DIP的認真研究及執行，建立了“結余留用，合理超支分擔”的獎勵及分擔策略，開展了支付與監管監督的一系列管理創新，但是DIP現在還屬于探索推廣階段[4]，在實踐中對醫院運營績效管理都產生了一定影響。筆者將探討在DIP醫保模式下，對醫院運營績效的影響及醫院應對相關措施。

1 DIP對運營的影響

1.1 醫療模式改變

既往付費為按項目付費，醫療機構關注如何提高床位量，采取擴張戰略，按病種付費模式改變了既往付費模式，使得后付費到預付費模式轉型，采取區域化總額預算，結余留用的原則，要關注的是如何在現有的醫療資源下調整醫療結構，分析科室常見病種的效率消耗指數，測算科室醫保盈虧情況，提升病例組合指數(Case Mix Index,CMI)高值病種比例，增加微創手術及四級手術病種，可參照外科微創化，內科外科化等原則，同時對醫保違規審核越來越智能化，醫保違規扣罰嚴格，需要醫院在日常工作中，對醫療病例質量進行全程質控，聯合醫務、醫保、質控、財務、病案等相關職能科室聯合監督[5]。

1.2 病人滿意服務度

DIP付費模式下，倒逼三甲醫院騰籠換鳥，把CMI較低的疾病病種分級診療，如果對病人過度醫療，一方面病種醫保額度固定，超支對醫院不利，同時也會加大病人的自費比例，影響患者滿意度及就診體驗[6]，DIP付費模式下可以很好地讓醫院主動提高醫療服務質量，提升專業服務技能，加強日常精細化管理、監控不規范的醫療服務行為。

1.3 藥品耗材

在既往按項目付費時代，藥品及耗材給醫院帶來效益，而在DIP的總額預算天花板下，根據不同病種給予的分值，如何在保證醫療質量的同時降低藥物及耗材比例，對臨床一線醫生是一個考驗，如果超額使用，不但藥比、耗材比升高，影響運營績效數據，同時對醫保結余也受到影響，甚至醫生辛苦治療疾病，醫保結余為負值，增加不良運營風險[7]。

1.4 病案管理

由于DIP是以診斷+操作的難易程度來決定分值的高低，正確填寫病案首頁也變得尤其重要，病案首頁也是醫院登記評審、績效考核的必查項目，臨床醫生在工作中可能常常關注病人的如何醫治，忽略了病案首頁的正確填報，病案室的編碼員能力水平參差不齊，上述種種原因導致首頁填報的正確性不確定，另外，填錯首頁，導致診斷及操作匹配錯誤，入組錯誤DIP分組，“高套”或者“低套”分值情況屢有發生，錯誤的填報導致臨床醫生的實際醫療價值沒有體現，甚至還有醫保違規的風險[8]。

1.5 信息化系統建設

由于采用DIP付費，區別于以往的按項目付費，對于信息化系統支撐建設要求高[9]，既往臨床科室及職能部門溝通不暢，各個信息平臺數據不兼容，醫保辦工作人員常常手工分析相關數據，沒有全局把控抓手方案，難以資源整合在一起，需要重新理順信息一體化平臺，提高信息化效能，對醫療病例進行實時監控，實現醫院的大數據平臺，是擺在醫院管理者面前急迫的任務。

2 以DIP價值為導向引導運營管理

2.1 醫院設立正確DIP價值導向

隨著醫改政策的不斷變化，藥物耗材零加成等因素影響，醫院要跟隨醫療形勢及醫療支付改革變化而與時俱進，適應相關政策變化，院級分管主要領導需要熟練掌握DIP原理，實現院科兩級明確責任，醫保科可結合各臨床科室特點，深入臨床科室調研、溝通、探討適合各科室DIP策略，臨床突出重點專科化建設，根據CMI值，努力提升新技術、新病種發展，縮短平均住院天數，加強床位使用率，提升醫療服務占比，以提升醫療服務能力，提升患者滿意度為宗旨來貫徹運營管理理念[10]。

2.2 狠抓醫療病案質量管理

醫療病案質量是評估整個醫療流程的重要手段，也是關聯到DIP分值的重要因素，也需要多個部門協同合作。臨床醫生要知曉填報標準并嚴格執行，主要診斷及手術操作、并發癥填報完整準確，所有項目完整規范，科室質控員定期自查及監督考評，病案科編碼員正確理解診療信息，做到及時與一線醫生溝通，疑難編碼雙人復核，定期培訓提升填寫編碼質量，足額配備編碼人員及提升自身能力素質，財務科對于項目收費分類準確，核對收費數據準確，定期開展自查核對制度，信息科上傳首頁做到數據接口標準統一，數據上傳準確無誤[11]。同時填報正確率與醫生績效掛鉤，嚴格執行扣罰制度，以管促改，提升病案首頁質量，全流程管理各個環節，檢查手術數據完整性，減少漏報、錯報、錯編等情況發生。

2.3 加強日常監管自查

2021年4月27日醫保基金使用監督管理條例頒布，嚴格明確的醫保違規的相關處罰規定，也是醫院醫保行為規范的準則跟底線，DIP是基于大數據的按病種分值付費，醫保部門需要做好日常的監管自查。需要對臨床常見的醫保違規(低標住院，分解住院，超限定違規用藥，高套分值、過度醫療，重復收費)進行質控檢查，通過信息化系統每周定期導出數據，對數據分析，評估是否違規，如存在違規，對相關醫生進行誡勉談話、經濟處罰、暫停處方權、醫務科復訓等處罰措施，減少違規行為[12]。使醫生的醫療行為與醫保條例精神目標一致，維護醫保基金公平性，保障公民醫療合法權益。

2.4 成本管理與多部門MDT合作

按照區域總額預算控制模式下，管理團隊如何在保證醫療服務質量的情況下兼顧好成本管理，從而更好地提升運營效率，為醫院提質量，降成本的目的作參考，是在醫保實踐中常常需要面對的問題，在實際工作中，可以參照臨床多學科會診(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)模式，既往職能部門是內部執行能力較強，責任工作分工明確，弊端是各個部門以該部門利益為首要，各部門之間形成隔閡及壁壘，阻礙了部門間的橫向合作及溝通[13-14]。可以通過MDT模式架起行政部門與臨床部門的橋梁，院領導成立相關運營成本部門，全盤考慮醫院成本運營，不是單靠財務科進行成本核算，讓員工感受到自己醫療價值服務的體現，完善績效激勵與獎懲扣罰機制，正向激發員工動力更好地為患者提供優質的服務。

2.5 信息化建設

任何醫院管理服務水平的提高，離不開高度集成化的信息化建設，BI決策分析系統及醫院信息系統，改變了既往人工抽檢的模式，節約了大量的人力成本，醫保數據管理系統等高效率的信息軟件系統能幫助分析醫院現有病種情況、醫保分值預測、違規監控提示、費用預警、對醫院內部管理、醫療安全、節約成本、醫療效率及績效管理等。同時，以CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、平均住院日、藥耗比等指標為抓手，評估不同科室、不同治療組之間相關運營數據指標，為DIP日常運營精細化管理提供有力數據信息支撐[15]。

伴隨著國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，DIP改革進入深水區，作為醫院運營來說，采用價值醫療精細化管理理念，以最小的成本獲得最大的醫療價值，同時保障醫療服務質量，探索多種手段提升DIP日常管理，提升醫生正向激勵，優化醫療質量，不斷完善運營模式，促進DIP在醫院得到正確的落地執行，持續推進醫院運營健康的發展。