兒童注意缺陷多動障礙非藥物治療模式探討

丁 玲 夏 雅 黃麗娜 張 宇

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種神經發育障礙，發病率為8%～10%[1]，常見于學齡期兒童，但有70%的患兒癥狀持續到青春期，30%～50%持續到成年期[2]。ADHD 常共病學習障礙、對立違抗障礙以及適應障礙等，對患兒學業、職業和社會生活等方面產生廣泛而消極的影響[3]。雖然大量研究提示，藥物能有效改善ADHD 癥狀，但有部分患兒因為無法耐受藥物不良反應，以及認為藥物對癥狀的改善程度不夠，導致ADHD 藥物治療依從性欠佳[4]。因此，探討ADHD 多模式非藥物治療方法，對促進ADHD 患兒康復具有重要的意義。本研究對ADHD 患兒分別采用父母培訓、腦電生物反饋訓練以及聯合以上兩種干預方法，探討對ADHD 兒童病情改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月—2020 年10 月在浙江省溫州市人民醫院兒童保健科就診，參考美國《精神障礙診斷與統計手冊（第5 版）》[5]并由2 名兒童發育行為?？聘敝魅吾t師診斷為ADHD 患兒90 例，按照隨機自愿原則分為父母培訓組、注意力訓練組和聯合治療組。本研究經院倫理委員會批準（審批號：LS2019-56），符合《赫爾辛基宣言》倫理規范。患兒及其家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡7～12 歲，病程半年以上，智商（IQ）＞85 分；本次治療為首次就診，未接受任何藥物治療。排除標準：精神發育遲滯，廣泛性發育障礙，神經系統器質性疾病，繼發性注意缺陷多動癥以及其他軀體疾病。

1.3 方 法 父母培訓組采用網絡線上課程的形式，幫助父母認識ADHD 的病因、臨床表現和功能損害、治療原則；教導父母如何強化兒童的恰當行為，減少甚至消除不良行為的技巧，以Barkley 教授的《親子成長八步法》[6]為核心內容，通過循序漸進的步驟教給父母如何管理孩子的行為。每次培訓1h，每周1 次，為期8 次。

注意力訓練組采用南京偉思科技生產的VBFB3OO0 腦電生物反饋治療儀，通過抑制4～8Hz的慢波θ 波，強化16～20Hz 的快波β 波，同時強化12～15Hz 的感覺運動節律波（SMR）為治療方案。腦電生物反饋訓練每次訓練30min，每周訓練2～3 次，共訓練30 次。

聯合治療組同時采用上述兩種干預方式。

1.4 觀察指標

1.4.1 注意力測試 使用上海浩順科技有限公司生產的NJ22 注意力測試分析儀對ADHD 兒童進行注意力四個維度（穩定性、轉移性、廣度性、分配性）的測試。系統自動將兒童的測試結果與系統內數據庫結果相比較，生成診斷性報告，顯示被測兒童注意力四個維度的具體情況。

1.4.2 斯諾佩評定量表（SNAP-IV 評定量表）采用SNAP-IV 量表父母版評定患兒病情，該量表由26 個條目組成，包含18 個ADHD 問題和8 個對立違抗性障礙（ODD）問題。每個問題從0（無）～3（總是）四級計分，評價癥狀發生的頻率以表示不同的嚴重程度[7]。在治療前后各評定1 次。量表由對患兒情況熟悉的家長填寫，在經過心理學專業培訓的醫師指導下完成。

1.4.3 Conners 兒童行為量表 采用Conners 量表父母問卷評定患兒行為表現，該表48 個項目歸納為6個因子：品行問題、學習問題、心身障礙、沖動-多動、多動指數、焦慮，每條項目分0（沒有）～3 級（非常多）四級評分[8]。在治療前后各評定1 次,由對患兒情況熟悉的家長填寫，并在經過心理學專業培訓的醫師指導下完成。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計數資料用例數表示，組間差異比較采用卡方檢驗，計量資料用均數和標準差（）表示，組間差異比較采用方差分析，差異有統計學意義時，進一步用LSD 法做兩兩比較，治療前后比較采用配對t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組注意缺陷多動障礙患兒一般資料比較 最后完成研究84 例，脫落6 例。84 例患兒中父母培訓組29 例，注意力訓練組28 例，聯合治療組27 例。三組患兒的年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組注意缺陷多動障礙患兒一般資料比較

2.2 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后注意力測試比較 治療前，三組患兒注意力測試各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組穩定、廣度、分配、注意力總分比較，聯合治療組高于注意力訓練組，注意力訓練組高于父母培訓組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，三組轉移性比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后注意力測試指標比較（分，）

表2 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后注意力測試指標比較（分，）

注：父母培訓組采用網絡線上課程的形式開展父母培訓課程；注意力訓練組采用腦電生物反饋治療儀進行注意力訓練；聯合治療組采用父母培訓及注意力訓練聯合干預；與父母培訓組干預后比較，aP＜0.05；與注意力訓練組干預后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.3 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表評分比較 治療前，三組患兒SNAP-Ⅳ量表各項目評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組注意缺陷、對立違抗、SNAP-Ⅳ總分差異有統計學意義（P<0.05），注意缺陷、SNAP-Ⅳ總分比較，聯合治療組低于注意力訓練組，注意力訓練組低于父母培訓組，差異均有統計學意義（P 均<0.05），對立違抗評分比較，聯合治療組低于父母培訓組，父母培訓組低于注意力訓練組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，三組多動/沖動評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表各項目評分比較（分，）

表3 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表各項目評分比較（分，）

注：父母培訓組采用網絡線上課程的形式開展父母培訓課程；注意力訓練組采用腦電生物反饋治療儀進行注意力訓練；聯合治療組采用父母培訓及注意力訓練聯合干預；SNAP-Ⅳ量表為斯諾佩評定量表；與父母培訓組干預后比較，aP＜0.05；與注意力訓練組干預后比較，bP＜0.05；與本組干預前比較，cP＜0.05

2.4 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后Conners行為量表評分比較 治療前，三組患兒Conners 行為量表各項目評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組品行問題、學習問題、多動指數比較，差異有統計學意義（P<0.05），品行問題比較，聯合治療組低于父母培訓組，父母培訓組低于注意力訓練組，差異有統計學意義（P 均<0.05），學習問題、多動指數評分比較，聯合治療組低于注意力訓練組注意力訓練組，低于父母培訓組，差異有統計學意義（P 均<0.05）。干預后，三組心身障礙、沖動-多動、焦慮評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后Conners 行為評定量表各項目評分比較（分，）

表4 三組注意缺陷多動障礙患兒治療前后Conners 行為評定量表各項目評分比較（分，）

注：父母培訓組采用網絡線上課程的形式開展父母培訓課程；注意力訓練組采用腦電生物反饋治療儀進行注意力訓練；聯合組采用父母培訓及注意力訓練聯合干預；與父母培訓組干預后比較，aP＜0.05；與注意力訓練組干預后比較，bP＜0.05；與本組干預前比較，cP＜0.05

3 討論

兒童ADHD 是學齡期兒童常見的發育行為疾病，嚴重影響兒童青少年的身心健康，給家庭、學校和社會造成巨大負擔。探討有效且不良反應小、易于長期推廣的治療方法對于本病有著重要意義。近年來精神病理學理論普遍認為，父母及環境因素對兒童行為問題發生中的作用至關重要，Corcoran 等[9]研究發現，如果有父母的參與，將對ADHD 患兒的行為癥狀起到較好的療效。父母培訓的核心是行為管理，是ADHD 的一種主要的非藥物治療方法。多項研究顯示，父母培訓與其他備選治療組相比，能夠明顯提高父母對患兒癥狀和功能的評分，參加父母培訓項目的母親報告患兒的對立違抗性障礙減輕，親子關系改善、家庭功能增強[10-11]。本研究中父母培訓組治療后，SNAP-Ⅳ及Conners 兒童行為量表評估中對立違抗、品行問題改善明顯，與相關研究結論一致。

研究認為，ADHD 患兒大多數存在腦電波異常，陣發性或彌漫性的θ 波增多而β 活動減少，導致大腦皮質抑制功能不足，從而出現注意缺陷以及行為沖動[12]。腦電生物反饋訓練通過選擇性訓練強化16～20Hz 的β波，抑制4～8Hz 的θ 波，同時強化12～15Hz 的感覺運動節律波（SMR），提高大腦覺醒狀態，從而改善兒童注意力、提高自我管理能力來達到治療的目的[13]。有研究認為，ADHD 兒童腦電生物反饋訓練后，注意力、多動沖動及行為問題皆能得到逐漸改善[14-15]。本研究也顯示注意力訓練組在治療后，注意力測試中穩定、廣度、分配三個維度以及注意力總分均有明顯提高。另外SNAP-IV 及Conners 兒童行為量表評估中注意缺陷、學習問題、多動指數改善明顯，差異有統計學意義，提示腦電生物反饋訓練一個療程后，孩子的注意力好轉、自控力增強、行為問題以及學習問題亦有改善。

聯合治療模式聯合了父母培訓以及注意力訓練，無論在注意力測試以及行為量表評估均有明顯改善，且各項指標改善較父母培訓組及注意力訓練組更明顯。提示聯合非藥物治療在ADHD 的治療中明顯有效且具有廣闊的前景。