從陽虛理論探討腹瀉型腸易激綜合征的研究進展*

黃菊芳，羅茂權，李煒，羅婷，黎敏航，羅偉生△

1廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種慢性衰弱性胃腸功能紊亂的疾病，影響了全球9%～23%的人口［1］。IBS臨床可分為便秘型（constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C）、腹瀉型（IBS-constipationpredominant irritable bowel syndrome，IBSD）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）三種亞型［2］，以IBS-D最為常見。本病病程漫長，容易反復發作。目前IBS的發病機制主要有腸胃蠕動改變、內臟超敏反應、腦腸相互作用、糞便微生物改變、腸道菌群失調、食物敏感性、腸道炎癥等多種假說［3］。腸道菌群失調是IBS-D的病因之一［4］，也是目前研究的熱點。研究表明，IBS-D患者腸道里腸桿菌、酵母菌等需氧菌增加，雙歧桿菌、消化球菌等厭氧菌減少，是導致IBS-D發生的原因［5-6］。目前西醫對IBS-D的治療主要包括干預生活方式、改變飲食習慣、心理疏導、藥物治療等［7］。

陽虛是指人體陽氣虛損，臟腑推動、溫煦等功能衰退，主要以平素怕冷，手足不溫，喜熱食，精神萎靡，疲倦不適，面色無華，大便溏，小便清長，舌質淡紅，邊有齒痕，苔潤偏膩，脈沉細或弱為主要臨床表現［8］。研究表明，陽虛體質者容易發生脂代謝失調，是潛在的隱形肥胖人群［9］。有學者提出了“陽虛質腸道菌群結構的變化影響其代謝功能”這一假說［10］，并在后期的研究中證實了陽虛質患者部分腸道菌群結構上發生了一定程度的變化［11-12］。中醫學并無“腸道菌群”的記載，但從中醫學辨證論治和整體觀念來看，IBS-D與腸道菌群及相關腸內微生物在消化、免疫等方面與中醫學的陽虛證存在較多的契合點［13-14］。

1 IBS-D的中醫發病機制

1.1 心陽與IBS-D《素問·邪客篇》載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。其臟堅固，邪弗能容也，容之則心傷。”說明了心主神志，為五臟六腑之大主，心陽充足則機體的溫煦、推動功能正常運行。IBS-D雖然病位在腸，但與心關系密切，經絡關系方面，心與小腸有經絡相連，構成表里關系，若心經受損，陽氣不足，不能溫煦小腸，則分清泌濁功能失常，或寒邪直中發為IBS-D；五行關系方面，心屬火，脾胃屬土，火生土，心火可溫煦脾土，脾胃的納化功能，得于心火的資助，才可以化生氣血，滋養全身。若心陽不足，波及脾胃的運化，健運失司，水濕內停，則發為IBS-D。

IBS-D病程漫長，遷延不愈，患者容易焦慮不安，出現心理的不適或者行為的異常［15］，在治療時應注重以寧心安神法阻斷心-身的異常傳導［16-17］，防止心理因素加重疾病本身的癥狀，達到治療IBS-D的目的。

1.2 肝陽與IBS-D《黃帝內經·素問》云：“肝者，罷極之本。”肝藏血，以血為本，以氣為用，血為陰，氣為陽，故肝體陰而用陽。肝主疏泄，調節情志，肝陽充足則全身氣機暢達，脾胃運化有權，健運有司。若肝陽不足，氣機升降失常，脾失健運，代謝功能發生混亂，則發為IBS-D。正如《類證治裁》所云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……為噯、為饗瀉。”也如《血癥論》記載：“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，濡瀉中滿之癥在所不免。”《素問·五臟生成論篇》云：“脾之用，主于動，是木氣也。”說明了肝與脾關系密切，若肝陽虛損，肝用不強，木不疏土，則脾病，脾虛失運，生化不足，又病及肝，由此形成惡性循環。

腦腸軸是由反射環組成，由體內胃腸功能的平衡控制，并受腸內微生物組影響的一個復雜雙向網絡［18］。中醫學認為肝失疏泄，氣機不暢，是引起腦腸軸功能紊亂的主要病理機制［19］，腦腸軸的關系及腦-腸互動與中醫學“肝主疏泄”和“肝木乘土”有共同的特點［20］，從現代醫學腦腸軸學說去認識中醫學的肝陽不足、脾失健運的相關理論，是治療IBS-D的新思路。

1.3 脾陽與IBS-D《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”說明脾與IBS-D的發生和發展具有密切關系。脾陽從狹義來講，主要指脾具有溫運、氣化水濕，溫煦中焦、四肢的作用，在運化過程中助胃腐熟水谷。一方面脾主納化水谷，布散精微，為人體生命活動提供物質基礎，故稱脾為“后天之本”。若脾陽不足，運化失司，濁氣下走，則為泄瀉。另一方面脾主升清，脾胃元氣為人身之本。正如《脾胃論》云：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。”故脾陽健則升降出入有序，如《丹溪心法》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰。”若脾陽不足，則清陽不升，清濁失司，精微下注，則發為IBS-D，泄瀉日久，脾陽損及腎陽，可導致脾腎陽虛［21-22］。

由此可見，脾陽充足，則運化和升清功能正常，不僅把水谷精微輸布到機體，而且臟腑升降出入調和，五臟六腑各司其職，津液輸布正常；脾陽不足，健運無常，則濕邪內生。所以健脾益氣，滋養后天，是治療IBS-D的重要方法。

1.4 肺陽與IBS-D《太平圣惠方》記載：“肺為四臟之華蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發腠理，而氣者皆肺之所主也。”說明肺主一身之氣，可以溝通臟腑之間的聯系。《醫學衷中參西錄》云：“周身之熱力，借心肺之陽，為之宣通……”［23］《靈樞·癰疽》篇云：“上焦出氣，以溫分肉而養骨節，通腠理。”說明肺主宣發，呼出濁氣。肺氣肅降，下絡大腸。正如《靈樞·平人絕谷》篇記載：“上焦泄氣，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉諸腸。”陳念祖《時方歌括》云：“夫呼出為陽，吸入為陰，肺陽氣旺，則清肅下行，歸于腎陰……”更是說明了肺陽主氣，具有宣發肅降的作用。肺居于上焦，為水之上源，肺氣順暢有利于大腸傳導之氣疏導，肺氣肅降，上竅開則下竅自通，則大腸氣機通暢，故糟粕得排［24］，從經絡來看，肺與大腸相表里，肺病治腸、腸病治肺與現代醫學的腸道菌群存在著一定的關聯［25］。

若肺陽不足，則會影響臟腑氣機運化，如《續名醫類案》云：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽化更微，致濕淫滋患”［26］。說明肺陽不足則直接影響諸臟陽氣，從而因“陽氣不得施化”，導致水濕內停等疾患，肺氣不利，上則宣發不利，下則不能通調水道，導致氣滯、血瘀、津液運行失調［27］，故從肺陽論治IBS-D具有重要意義。

1.5 腎陽與IBS-D《素問·逆調論篇》云：“腎者，水臟，主津液。”說明腎可調節人體水液平衡狀態。《黃帝內經》云：“腎陽主開，腎陰主合。”說明腎陽充旺則能蒸化水液，使水能氣化，又能使氣聚而為水，有利于水液的升降出入。《素問·六節臟象論篇》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎陽充足則元陽得以閉藏，這與腎開竅于二陰具有相合之處，腎蟄藏等功能正常則后陰（肛門）啟閉正常［28］。若腎陽不足，五臟陽氣受損，蒸騰氣化功能減弱，則水失所主，發生水液代謝紊亂，則水液停于腸間，后陰啟閉失常，發為IBS-D。故從腎陽出發治療IBS-D具有現實意義。

2 中藥治療

總的來說，溫通陽氣貫穿IBS-D治療的始終，溫陽大法又可分溫補陽氣和溫通陽氣兩法［29］，不論分型如何，陽虛是IBS-D的普遍證型，溫陽在IBS-D的中醫治療中具有重要的地位，用藥規律顯示IBS-D用藥主要以健脾溫陽為主［30］。

2.1 單味中藥1）人參。《本草經疏》記載：人參主治“真陽衰少，腎氣虧絕”，人參甘溫，具有補脾益肺之功。人參中含有人參皂苷，可通過抑制嗜中性粒細胞浸潤并增強受損結腸組織的抗氧化能力［31］，下調血清和結腸組織中促炎性細胞因子、白細胞介素1、腫瘤壞死因子α、白細胞介素6的產生，抑制NLRP3炎性體的激活［32］，有助于改善IBSD的癥狀［33］。2）黃芪。《本草綱目》記載：“黃芪補諸虛不足……益元氣”，入脾、肺經，是補氣升陽之要藥。其主要成分黃芪多糖可減輕TNF-α和IL-1β的過度表達，并抑制大鼠腸道炎癥的白細胞介素10的表達［34］；黃芪甲苷Ⅳ可增加雙歧桿菌屬、霍德曼氏菌屬和梭狀芽胞桿菌屬的活躍度，調節腸道菌群的結構［35］。3）姜黃。姜黃辛、苦、溫，具有健脾氣，疏肝理氣的作用。其提取物姜黃素可改善腸道炎癥，其機制與抑制發炎組織中TLR-4、MyD88和NFkB蛋白的激活有關［36-37］。4）補骨脂。《本草綱目》云：“治腎瀉，通命門，暖丹田，斂精神”，具有溫腎助陽、溫脾止瀉的作用。研究發現，補骨脂-肉豆蔻醇提物對IBS-D內臟高敏感大鼠具有治療作用，其作用機制可能與改善腸道敏感狀態、調節CRF-CREB信號通路相關［38］。5）鹿茸。《本經逢原》記載：“鹿茸功用……取其補火助陽、生精益髓。”鹿茸的提取物鹿茸蛋白水解肽能改善炎癥小鼠的氧化應激狀態，具有抗炎、抗氧化、調節腸道菌群的作用［39-40］。6）肉蓯蓉。《本草匯言》記載：“養命門，滋腎氣，補精血之藥也”，具有補腎陽、益精血等功效。研究發現，其提取物肉蓯蓉多糖，可抑制四疊球菌、枯草桿菌、大腸桿菌和啤酒酵母等細菌生長，改善腸道菌群［41］。7）益智仁。具有暖腎、溫脾止瀉的功效。益智仁提取液可改善小鼠腹瀉癥狀，減少胃排空和小腸推進，其抑制胃腸運動為止瀉機制之一［42］，同時能降低小鼠腸炎組織的分化，其機制可能與氧化應激反應有關，但具體作用機制及有效成分有待進一步研究［43］。8）五味子。酸、溫、甘，入肺、心、腎經，具有補腎寧心、收斂固澀、益氣生津的功效。其提取物五味子甲素可通過抑制腸平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶的過度表達，抑制腸平滑肌功能，以達到止瀉的作用［44］。

2.2 中藥復方邱健等［45］以桂枝荔芝湯治療IBS-D患者，結果表明該方可減輕患者大便泄瀉、腸鳴矢氣、食欲不振等臨床癥狀，降低復發率。張旖晴等［46］在西醫常規治療的基礎上，加用溫腎健脾法治療IBS-D患者，治療后有效率優于對照組，其作用機制可能與調節腸道菌群有關。李依潔［47］應用溫腎健脾方治療IBS-D大鼠，結果證實該方通過參與調節海馬及結腸蛋白的表達，降低應激改變和內臟敏感性、調節腸道動力和免疫等達到了治療IBS-D的作用。研究表明，應用附子理中湯治療IBS-D大鼠，可降低血清白介素8，改善臨床癥狀，其機制可能通過抑制5羥色胺的分泌，調節結腸黏膜炎癥因子的含量發揮達到治療作用［48-49］。劉佳星等［32］研究表明，四神丸可能通過下調變形菌門和支原體屬，上調梭菌屬，改善腸道微生物的平衡，以達到治療IBS-D的目的。

3 結語

綜上所述，中醫學認為IBS-D病位在腸，與心、肝、脾、肺、腎密切聯系，心主血脈，依靠心陽的溫運；肝主疏泄，得肝陽則升發；脾主運化，依靠脾陽的健旺；肺主氣，依靠肺陽的布散；腎主水液，依靠腎陽的蒸化。陽主溫，氣主運，陽氣充足，則出入升降循環無端，陽氣對IBS-D的發生和發展具有重要的作用，陽氣盛，則臟腑機能各行所司，陰平陽秘。若五臟陽氣不足，則導致中陽虧虛，水谷精微運化不足，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，發為IBS-D。因此治療IBS-D應重視“扶陽”，中醫藥特別是中藥復方治療體現了中醫辨證論治的優勢，但單味中藥及中藥復方治療陽虛型IBS-D的詳細的作用機理及治療靶點仍有待進一步開發研究。