養陰清熱活血法治療干燥綜合征的臨床舌象研究*

鄧予新，孫鼎，顧軍花，陳湘君

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

干燥綜合征又名斯耶格倫綜合征，是一種由自身免疫介導的慢性炎性疾病，以淚腺及唾液腺淋巴細胞浸潤為特點，臨床表現多為口干、眼干、猖獗性齲齒、腮腺腫大、鼻腔干燥、皮膚干燥、陰道干澀、關節腫痛、大便秘結等。隨著病情發展可伴發其他臟器損害，如間質性肺炎、腎小管酸中毒、萎縮性胃炎、免疫性肝炎等。當其單獨存在時稱原發性干燥綜合征，與另一種彌散性結締組織病合并存在時稱為繼發性干燥綜合征。

干燥綜合征屬于中醫學“燥痹”“內燥”“干燥病”“燥證”“消渴”“陰虛血虧”“虛勞”等病范疇，中醫辨證多屬陰虛內燥，常以滋陰生津潤燥為治療原則。數字化舌象特征采集分析系統是近年來利用計算機技術、網絡通訊技術等現代手段，對中醫舌象數據進行客觀化、定量化分析的一種先進手段。應用數字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對于臨床應用價值較高，是臨床研究的新方向。本研究主要探討養陰清熱活血法治療陰虛內熱血瘀型原發性干燥綜合征的臨床療效，以期從數字化舌象特征等方面客觀評價該療法的治療效果，為提高中醫藥治療干燥綜合征的臨床療效提供有效依據，并為中醫藥防治本病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用非盲法隨機對照研究，將2018年1月至2021年2月在龍華醫院風濕科就診的91例原發性干燥綜合征陰虛血瘀內熱證患者利用Excel隨機分組法［1-2］分為兩組。對照組45例，年齡20～75歲，平均（49.13±12.38）歲；病程3～48個月，平均（18.13±10.37）個月。觀察組46例，年齡18～74歲，平均（50.20±12.25）歲，病程3～46個月，平均（18.43±10.25）個月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合原發性干燥綜合征診斷標準[3]且屬陰虛血瘀內熱證者；2）年齡18～75歲者。

1.3 排除標準排除：1）妊娠或哺乳期婦女；2）過敏體質及對本藥過敏者；3）合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；4）精神病患者；5）晚期淋巴組織增生頜淋巴瘤患者；6）合并其他風濕免疫性疾病者。

1.4 治療方法兩組患者入組后均給予健康宣教及一般治療方法，包括忌煙酒，停止使用其他治療手段，避免服用抗膽堿能藥物，勤漱口，保持口腔清潔，減少齲齒及口腔繼發感染的可能。若出現不良反應需要治療時，予以對癥處理。觀察組同時服用養陰清熱活血法基本方，藥物組成：北沙參30 g，川石斛30 g，白芍15 g，烏梅6 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，丹參30 g，生甘草9 g。加減：陰津虧甚者加麥冬15 g、生地黃15 g；內熱甚者加蒲公英30 g、知母12 g；血瘀甚者加赤芍30 g。對照組口服硫酸羥氯喹片（上海中西制藥有限公司，國藥準字：H19990263，規格：0.1 g/片），每次0.1 g，每日2次，白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國藥準字：H20055058，規格：0.3 g/粒），每次0.6 g，每日2次。

1.5 觀察指標觀察治療前后（0、24周）舌色和苔色R（紅色）值、G（綠色）值、B（藍）值、H（色相）值、S（飽和度）值、V（明度）值的變化情況，以及治療0、12、24周時舌象胖瘦特征值、厚薄特征值及裂紋的變化情況。舌形（胖瘦）、苔質（厚薄）參數范圍是0～5之間，數值越大表示該特征越明顯。

1.6 統計學方法應用SPSS 25.0統計軟件統計分析，計量資料采用±s表示，兩組各時間點的比較使用t檢驗，各組不同時間點的比較使用ANOVA方法的LSD檢驗；計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 舌色、苔色特征治療前，兩組舌色及苔色的R、G、B、H、S、V值差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組舌色R、V水平較對照組有明顯降低（P＜0.05），且觀察組舌色及苔色R、G、B、V特征值均較治療前有明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組例數45 46 45 46 45 46 45 46 45 46 45 46舌色/苔色值R G B H S V舌色特征值治療前157.717±8.484 155.127±6.899 108.923±10.042 105.955±9.156 97.506±8.944 96.876±8.235 9.868±3.307 9.887±4.061 0.395±0.041 0.379±0.038 157.717±8.484 155.127±6.899治療后153.667±9.450 149.845±8.073ab 102.656±11.234 100.274±7.549b 93.826±10.573 91.621±6.179b 8.854±2.906 8.882±2.901 0.390±0.052 0.388±0.031 153.667±9.450 149.845±8.073ab苔色特征值治療前141.935±16.437 139.612±11.803 111.546±14.214 106.195±10.171 94.873±13.463 91.237±10.477 18.952±5.061 17.733±4.904 0.361±0.052 0.366±0.062 141.935±16.437 139.612±11.803治療后139.627±13.927 129.862±17.353ab 102.503±13.008 97.185±14.487b 88.343±12.316 83.756±13.349b 16.804±4.406 17.734±5.215 0.367±0.063 0.356±0.050 139.627±13.927 129.862±17.353ab

2.2 舌形胖瘦特征治療前，兩組舌形胖瘦特征值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12、24周時，兩組舌體胖瘦特征值均較治療前有改善，其中觀察組治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療24周時，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 舌苔厚薄特征治療前，兩組舌苔厚薄特征值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療24周時舌苔厚薄特征值均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組治療24周時較治療12周有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

注：a表示與對照組同期比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05；c表示與同組治療12周時比較

組別觀察組對照組例數46 45舌形胖瘦特征值治療前0.873±0.111 0.886±0.119治療12周0.914±0.112b 0.884±0.134治療24周1.002±0.136ab 0.925±0.122苔形薄厚特征值治療0周0.180±0.058 0.175±0.081治療12周0.212±0.060b 0.190±0.072治療24周0.258±0.070bc 0.248±0.081b

2.4 舌裂紋的變化觀察組治療前、治療12周時、治療24周時有裂紋舌23例、29例、15例。觀察組治療前、治療12周時、治療24周時分別有裂紋舌28例、22例、19例。治療前，兩組裂紋舌的發生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12周時，觀察組裂紋舌發生例數較治療前無明顯減少（P＞0.05）；治療24周時，觀察組裂紋舌發生例數較治療前明顯減少（P＜0.05）；治療12、24周時，對照組裂紋舌發生例數有所減少，但與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12、24周時，兩組比較，裂紋舌發生例數差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

干燥綜合征是一種由自身免疫介導的全身性慢性疾病，以唾液腺及淚腺淋巴細胞浸潤為特點。原發性干燥綜合征發病機制復雜，在我國發病率約為0.77%，女性居多［5］。目前尚無根治方法，西醫往往采用對癥治療，對病情嚴重者使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療，停藥后易復發，且長期服藥副作用明顯［6］。臨床研究發現原發性干燥綜合征患者的舌象表現具有更大的特殊性，大部分患者舌質絳紅、干枯，少津或無津，舌苔花剝或無苔等［7-9］。

多數醫家認為干燥綜合征以“陰虛燥熱”為主要病機［10-15］，雖有醫家重視氣虛，采用益氣生津法治療氣陰兩虛證干燥綜合征［16］，也有學者在治療干燥綜合征高熱、關節腫痛者時，運用涼血解毒之品［17］，但詳細論述血瘀并將其定為治療方法者甚少［18］。干燥綜合征疾病初期，陰虛津虧輕微，病在中上焦，多見肺胃陰虛之候。若燥毒不解、陰津未充，則傷及肝腎，肝陰虧虛可見雙目澀痛加重；腎陰虛衰可見咽燥腰酸乏力迭現。燥熱熾盛，傷津耗液，脈道中津液不足，血行澀滯，“血猶舟也，津液者水也”，津液充沛、脈道通利則血行通暢，津液虧虛則血行不暢而成瘀。燥熱熾盛，熬煎血液，“血受燒煉，其血必凝”，血瘀自成。燥熱傷陰，脈絡失養，久之受損，血溢于外，離經之血為瘀血，瘀血不去新血不生，瘀血內阻加重脈道不暢，血行不循常道，故瘀血之癥愈重。燥熱傷陰，五臟六腑陰液更加虧損，臟腑功能失調，終成熱瘀之證候。津血同源，燥必入血，津液不足，不榮則痛，瘀血阻于經絡，不通則痛，故見關節疼痛甚則腫脹。患者肺衛不固故外邪易侵，脾胃氣虛，脾失健運，痰濕內生，外濕困脾，陰虛內燥而化熱稱毒，燥熱瘀血痰濕交雜，可見耳前頜下腫脹、咽喉腫痛，只是瘀血常見，而痰濕不常見也。故陰虛為本，燥熱為標，瘀血為其病理產物，不可忽視。病在中下焦，以肝腎陰枯為主。治療時少佐活血化瘀之品，可使陰液充足，經脈暢通，氣血津液流暢而易化燥毒。近些年，有學者認為，瘀血所致之“微型癥瘕”作為一種重要的致病因素和病理產物，貫穿干燥綜合征發病始終［19］。

舌作為人體的一個肌性器官，表面覆蓋著黏膜，是整個人體的縮影，貯存反饋著整個機體的全息信息［20-21］。當大量的炎性細胞浸潤，涎腺的腺體結構遭到破壞的時候，唾液的分泌量大大減少，口腔（舌體、牙齒）失去唾液的濡潤，舌乳頭漸漸萎縮至光滑一片，平如鏡面，光紅無津；又舌面的黏膜萎縮，舌乳頭間產生裂紋而形成裂紋舌。舌診是中醫四診的重要內容。中醫理論認為：“有諸內必形諸外，舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所蒸熏”，具有很高的臨床價值［8］。基于此，舌診的精準性至關重要。但是由于受主客觀諸多因素的影響，很難做到準確的量化描述，極大地影響了舌診的繼承和發揚［9］。傳統中醫舌診是通過醫生觀察獲取舌象信息，更多通過主觀經驗判斷信息結果，缺乏精準客觀的診斷量值。不同的光照環境、不同的觀察角度、不同經驗的醫生，都可能導致診斷結果的差異［10-12］。故應建立具有中醫特色的智能化診斷決策支持系統，為疾病的診斷、治療和預后提供有力的客觀依據［12-14］。應用數字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對于臨床應用更有價值，是臨床研究的新方向［15-19］。

本研究采用舌象采集系統采集患者舌的圖像信息，運用國際照明委員會制定的色差公式、支持向量機及動態形狀模型等多項先進技術，對舌體圖像的輪廓、紋理、顏色進行特征提取，將這些特征值與特征數據庫里的閾值進行比對，給出舌象的分析結果。利用新型計算機技術、衛星網絡通信技術等現代化手段，對中醫舌象數據進行記錄、保存、查閱、對比、導出及備份，生成客觀化、定量化信息。數字化舌象特征是一種客觀準確的數字表達，非捆綁式的定義說明，其特征值的改善情況可以從宏觀的統計學角度表現出舌象的細微變化是否具有臨床意義［22-23］。

養陰清熱活血法中，重用生白芍藥養陰柔肝，滋潤肝脾，為君藥。臣以生地黃、麥冬，增液行舟，養陰生津，而無滋膩之虞；北沙參、川石斛清熱養陰、益氣生津，共制陽光而無礙膩留濕之虞；丹參、雞血藤養血活血，使陰血得滋，暢行全身；白花蛇舌草清熱解毒之力峻，并能活血消癰，為清熱之要藥；烏梅生津止渴，加強君藥養陰生津之效。佐以蒲公英清熱解毒，加強清熱之功效；知母清熱瀉火、滋陰潤燥，既能清心肝之火，又能養陰生津潤燥，赤芍清熱涼血消瘀，既能清肝瀉火，又能活血化瘀止痛，皆是一藥兩用，恰合本病。使以生甘草，既可調和諸藥，又可清熱解毒，并與生白芍藥配伍，有芍藥甘草湯酸甘化陰之意。諸藥共奏養陰生津、清熱活血之功效，扶正不留邪，祛邪不傷正，酸甘生津，相得益彰。

本研究結果顯示，治療后觀察組舌色和苔色的R、V特征值水平均較對照組有顯著改善，且舌色和苔色的R、G、B、V特征值均較治療前有顯著改善，而對照組較治療前的改善程度有限。說明觀察組能有效降低原發性干燥綜合征患者舌色和苔色中的紅色特征值、明度特征值，且療效優于對照組。同時，觀察組還能有效降低原發性干燥綜合征患者舌色和苔色中的藍色特征值、綠色特征值，若延長治療時間，該改善可能與對照組形成顯著性差異。治療12、24周時，兩組比較，舌苔的厚薄特征值和裂紋變化差異無統計學意義；但觀察組治療后的改善程度均優于治療前。說明觀察組能有效改善舌苔的厚薄與裂紋特征值，若延長治療時間，該改善可能與對照組形成顯著性差異。治療12周時，兩組比較，舌體胖瘦特征值變化無明顯改善；治療24周時，觀察組舌體胖瘦特征值的改善顯著優于對照組，且與治療前比較差異明顯。

從我們的臨床觀察中可以看出，養陰清熱活血法能有效改善SS患者的舌色和苔色，降低它們的紅色特征值和明度特征值，并能增加舌苔的厚度、舌體的胖度以及減少裂紋，這些都提示養陰清熱活血法能促進SS患者自身免疫功能的改善和腺體功能的恢復。陰虛火旺，灼傷津液而化燥；燥盛不已，煎灼津液更傷陰。陰津虧虛和燥毒亢盛互為因果，相互為患。故養陰生津、清熱解毒是治療干燥綜合征的基本治則。干燥綜合征采用養陰清熱活血療法，切合病機，于臨床中取得良好療效。