黃膩苔與口腔菌群失調的關系研究

譚惠璇，趙昌林

1廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510080；2廣東藥科大學健康學院

黃膩苔是苔色黃而黏膩，顆粒緊密膠黏，如黃色粉末調涂舌面的舌象，由邪熱與痰涎濕濁交結而形成，黃膩苔多主痰熱、濕熱、暑溫、濕溫、實熱積滯、濕痰內結、腑氣不利等。《敖氏傷寒金鏡錄》有記載：“舌見黃膩，乃是濕熱未凈之候。”［1］《傷寒指掌》曰：“濕熱內著，從飲食中得之嗜酒人多此，苔必厚黃黏膩，痞滿不饑，嘔吐不納，惟瀉心最效”“若黃薄而膩者，則為濕熱膩滯之候。”［2］《望診遵經》云：“苔如姜黃色，及松花色，津潤而冷，或腹痛吐利者，陽衰土敗也。”［3］中醫學認為中醫臨床辨證的重要客觀指標之一是舌苔的變化。舌苔變化對辨別正氣盛衰、病位深淺、病邪性質、病情進退有一定的直觀性和客觀性，有助于判斷疾病的轉歸和預后，指導臨床用藥。中醫學以黃為熱象，膩為濕象，所以黃膩苔以濕熱證為主。而人體微生物主要分布在口腔、肺部、腸道和陰道。其中口腔微生物群種類繁多、成分復雜，涵蓋了細菌、真菌、古細菌和病毒等，主要以細菌為主［4］。舌苔的主要組成部分是屬于復層鱗狀上皮的舌黏膜上皮，其表面粗糙，有大量舌乳頭狀的小突起，包含絲狀乳頭、葉狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭等。舌背黏膜基底細胞不斷分裂分化移行成舌最表層角化細胞，與食物殘渣、黏液、細菌等成分混合，附著于黏膜的表面，形成舌苔。舌苔的厚薄按“見底”和“不見底”為標準進行劃分，薄苔為透過舌苔能隱隱見到舌體，厚苔為舌苔厚重覆蓋舌體致不能見到舌體。舌苔的厚薄往往預示著邪氣的深淺，正常薄白苔乃胃氣所生，如外邪侵襲，邪氣較輕，正氣未被耗傷，機體這時表現為外感表證或內傷輕癥，舌苔為薄苔。邪氣較盛，深入里腑，或痰、飲、濕、食積、所致胃氣夾濕濁邪氣熏蒸，上升于舌，舌苔則表現為厚苔。《形色外診簡摩》曰：“苔乃胃氣之所蒸騰，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也。”［5］飲食不節，導致濕濁、痰飲、食積、頑痰積聚于內，遏制陽氣上升，脾胃濕濁難化，胃氣與濕熱上升于舌，則表現為舌苔黃厚膩。根據舌苔的厚度、顏色等苔質情況來鑒別患者的健康與疾病狀況，也是“望”診的重要內容之一，是中醫臨床辨證施治的主要依據之一。將舌苔作為診斷依據，把治療時點前移到疾病發生之前，是舌苔特有的優勢，也是中醫未病先防的優勢體現。

1 黃膩苔與菌群失調

黃膩苔舌象為苔色黃而黏膩，顆粒緊密膠黏，如黃色粉末調涂舌面，其舌苔上包含多種微生物，而口腔微生物組由物種水平上600多種普遍的分類群組成，不同的亞群在不同的棲息地占主導地位。正常人一般情況下舌的自潔作用發揮正常，口腔內各種菌群平衡。不同疾病的舌苔厚薄、苔色、潤燥、腐膩程度不同，其菌群的密度及數量也會存在差異性。舌苔微生物作為口腔微生態系統的重要組成部分，是中醫學微生態研究的主要對象，舌苔上菌群的密度、多樣性、變化與口腔內的溫度、濕度、酸堿度、口腔黏膜的分布狀況等關系密切。并且這些指標可用來反映一個菌群的整體特征或性質，以及相應微生態的特征。舌黏膜上皮更新速度很快，從基底層向角質層遷移分化的過程3～7天即可完成1次。黃膩苔患者的口腔菌群很可能因舌苔上皮細胞和菌群影響而存在失調情況。李新華等［6］通過顯微分光光度技術發現黃苔上的舌苔上皮細胞處于病理亢奮狀態，舌苔上皮細胞脫落速度較快，表明黃苔舌苔上皮細胞更新速度更快。肖飛等［7］采用變性梯度凝膠電泳技術進行分子生物學分析，發現相同舌苔類型的不同樣本之間有較高的相似性，提示舌苔類型與菌群結構相關。闕鐵生等［8］發現，脾胃濕熱證黃膩苔同時存在著舌上皮細胞凋亡數的明顯減少和細菌總數的增多。王長洪［9］通過研究發現，黃苔的細菌數量較白苔增多，并且黃苔上的炎性細胞及上皮細胞比白苔多。張平等［10］發現，黃膩苔脫落細胞的平均面積、周長、等效直徑及最大直徑均小于正常舌脫落細胞。劉玉靜等［11］采用刮舌法檢測出晚期肺癌患者舌苔脫落細胞細菌總數遠超健康人。吳凡等［12］發現，黃膩苔的形成可能與舌苔上皮細胞減少和舌苔上細菌增生有關。當口腔微生態環境穩定時，正常人的舌苔呈現的是薄白苔，而當口腔內微生態失衡時，其菌群的密度及數量也會存在差異，這時呈現的舌苔也隨之變化。上述文獻表明，黃膩苔的形成多與舌上皮細胞脫落與舌苔上細菌增生有關，黃膩苔相比于薄白苔來說舌苔上的菌群更多，且結構更復雜。綜上所述，黃膩苔與口腔菌群失調存在一定關系，可能與舌苔上皮細胞脫落和舌苔上的細菌增生相關。

2 黃膩苔與優勢菌群

中醫學認為舌乃脾之外候，舌苔由胃中生氣所現，而胃與脾相表里，脾主運化水濕，胃蒸脾濕上潮就形成了舌苔。正常舌質淡紅，舌體柔軟、潤澤，舌背表面覆蓋薄白苔。當機體發生病變，特別是發生脾胃系病變時，舌象就會發生變化，這為我們提供了重要的臨床參考價值。中醫學認為，脾胃是倉廩之本，為水谷之海，主運化而為人體出入升降之樞，水谷精微皆賴脾胃以敷布，若為飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損，則運化失司，聚而為濕，蘊郁化熱，上蒸于舌而現黃膩之苔。現代醫學認為，黃膩苔的形成原因多為發熱、感染致機體脫水，舌自潔能力減弱，絲狀乳頭延長，局部的炎癥滲出及微生物的作用。關于黃膩苔的形成原理，現代研究已從舌苔的脫落細胞檢測、舌熒光檢查等深入到細胞、分子、基因水平。ZAURA等［13］通過454焦磷酸測序來定義健康的口腔微生物組，發現在一個單獨的口腔中，微生物組有超過3600種獨特序列，超過500種不同的OTU。王冰等［14］發現，食管癌黃厚膩苔組革蘭陰性菌較健康對照組明顯增多。孫育敏等［15］對156例舌苔細菌培養定量分析結果顯示，黃膩苔的優勢菌群為咽球菌。齊城成等［16］通過高通量測序發現病理黃膩苔組與健康薄白苔組主要在奈瑟氏菌、韋榮球菌、放線菌和嗜血桿菌上存在差異。而在當前研究的基因中，16sRNA基因是原核細胞生物所共有的核糖體序列，大小適中，既含保守序列又含可變序列，保守區能反應物種間的親屬關系，可變區可用于物種屬及屬以上分類單位的比較分析。所以16sRNA基因是微生態學研究中最常用的靶基因。馬廣強等［17］通過16sRNA基因測序發現黃膩苔中含有過量放線菌。故黃膩苔在外表現為舌苔厚，色黃，有異味，而放線菌有一定的致病性，因此黃膩苔里的放線菌有可能成為健康人出現炎性疾病的預警標志物。肖金禾等［18］通過研究哺乳期急性乳腺炎患者的黃膩苔，發現黃膩苔患者的舌苔菌群均勻性和多樣性均高于正常薄白苔患者，其中黃膩苔含量較高的菌屬為普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬和擬普雷沃氏菌屬。大量實驗證明，黃膩和薄白舌苔原核微生物群落組成存在明顯差異。在現代各種實驗中，從研究細胞分子到基因水平，目前比較可靠的實驗手段為高通量基因測序。所以黃膩苔形成的優勢菌群可能是普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬，但研究過少，仍需大量實驗研究證明。

3 黃膩苔與臨床疾病

口腔菌群主要以生物膜的形式存在，并與宿主體保持生態平衡。然而，這種生態平衡的干擾不可避免地導致口腔傳染病，例如齲齒、根尖周炎、牙周病、冠周炎和顱面骨髓炎。黃膩苔還與許多全身性疾病相關［19］。盧林等［20］研究發現，痰熱壅肺型咳嗽患者舌苔厚薄與舌苔菌群間存在密切相關性，黃膩苔越厚舌苔菌群失調越嚴重。王菁［21］通過16sRNA測試發現口臭患者的口腔菌群結構比對照組更多樣更復雜。王琰等［22］發現慢性心力衰竭患者的舌苔可能與舌苔菌群中普氏菌屬、韋榮球菌屬含量減低，奈瑟氏菌屬含量升高相關。廖生［23］發現擬桿菌門、擬桿菌綱、擬桿菌目、帕拉普氏菌科、普雷沃氏菌科、普氏菌屬在冠心病（痰濁證）患者舌苔中含量較高。HAN等［24］發現，結直腸癌患者厚苔菌群豐富度和多樣性均低于薄苔者。HU等［25］發現，胃癌患者厚苔菌群豐富度低于薄苔者。腫瘤是細胞異常生長或分裂的組織，15%～20%人類腫瘤的發生與微生物引起的炎癥反應有關。MIYABAYASHI等［26］發現，幽門螺桿菌導致的感染性胃炎與口腔中幽門螺旋桿菌的定殖狀況有關，提示口腔中的微生物狀態與胃部的幽門螺桿菌感染有關系。李福鳳等［27］利用16SrRNA基因變性梯度凝膠電泳技術檢測到慢性胃炎患者膩苔的形成可能與舌苔上皮細胞菌群失調有關。PUSHALKAR等［28］研究發現，口腔炎癥可能是由于微生物持續黏膜或上皮細胞繁殖而引起的。國外報道肝硬化患者腸道微生物組內含有口腔細菌的入侵，這些入侵的口腔微生物可能通過促進小腸內細菌的過度繁殖而參與肝硬化的發生［29］。研究者通過對肝硬化患者及肝硬化并發肝性腦病患者糞便微生物群落16SrRNA序列進行分析，發現口腔中的唾液鏈球菌可以移位到肝硬化患者腸道并過度增殖，這種情況有可能會誘發肝硬化與肝性腦病。從各種現代研究可知黃膩苔與全身多種疾病相關［30］，包括糖尿病［31］、類風濕性關節［32］、胃腸道疾病、肝病和腫瘤等。其中口腔、食管、胃、關節等部位發生炎癥時幾乎均會出現程度不一的黃膩苔，因此黃膩苔可能與炎癥細胞因子、機體免疫平衡、菌群失調具有相關性。

4 展望

口腔微生物菌群影響了口腔疾病和全身系統性疾病的發生和發展進程，但口腔與人體健康的關系仍需進一步研究。舌苔上的口腔微生物能反映疾病的進展。微生物結構簡單，形體較小，肉眼觀察不到，必須借助現代實驗儀器進行觀察，人體微生物形態學是一門新興的生命學科分支，是研究正常菌群與人體宿主相互關系的學科。現代技術的發展對舌苔菌群與疾病之間的認識逐步客觀化，也慢慢從數據上驗證了中醫舌診的必要性。雖然對舌苔菌群的基因信息解釋是一個龐大且長久的工程，但在舌苔菌群的基礎上發展疾病的診療仍有巨大的潛力，對疾病的預防、新藥的研發、個性化的診療技術有一定的促進作用。隨著現代化技術對黃膩苔和口腔菌群的深入研究，我們給各種疾病的治療帶來新的突破口。

今后，我們應在建立大數據庫的基礎上，借鑒現代科學的研究技術與手段，挖掘舌苔變化與口腔微生物的關系，從定量數據中找出其指標化的依據，提高中醫舌診在疾病診斷中的準確性與實用性，從而促進舌苔變化在臨床診斷中的應用價值。近年來，對黃膩苔的研究已經深入到微觀領域，黃膩苔與口腔菌群失調存在相關性，而形成黃膩苔的優勢菌群已鎖定在一定細菌范圍內，隨著基因測序技術的提高和測序成本的降低［33］，未來研究黃膩苔的優勢菌群可以從細胞和亞細胞代謝水平向分子基因水平遞進。現代研究發現，黃膩苔與全身多種疾病相關，找出黃膩苔的優勢菌群可作為全身各種相關疾病預警作用的重要標記物。因此未來需要以黃膩苔的優勢菌群為切入點進行客觀化和微觀化的研究。