58例乳腺癌患者ABVS表現(xiàn)與ER、PR及HER-2的價值研究*

文軍霞，毋凡，郝齊云，盧璐

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 超聲科，河南 平頂山 467000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，死亡率居惡性腫瘤死亡率的第二位，嚴重威脅婦女的身心健康。隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，中國女性乳腺癌的發(fā)病率顯著上升［2］并有年輕化、城市化［3］的發(fā)病趨勢。乳腺癌的防治已刻不容緩。

自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）是一項三維超聲成像技術(shù)［4］，在臨床的應用將超聲診斷乳腺疾病提高到了一個全新的高度。在醫(yī)學影像學技術(shù)發(fā)展的同時，分子生物學在醫(yī)學影像學領(lǐng)域也快速發(fā)展。近年來，乳腺癌的研究熱點之一是探討乳腺癌分子標記物的表達與影像學特征之間的關(guān)系。但是，乳腺癌分子標記物的表達與ABVS 特征之間的價值研究尚少。

本研究采用5 步法+1 指標，將ABVS 與傳統(tǒng)手段相結(jié)合，依據(jù)2013 年美國放射學會第5 版修訂的乳腺超聲診斷標準（BI-RADS-US）［5］進行最終分級評估，分析其在診斷乳腺惡性腫瘤中的價值，并應用免疫組化法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor，HER-2）的基因表達，分析它們與自動乳腺全容積成像特征間的關(guān)系，總結(jié)乳腺癌ABVS 聲像圖特征與分子標記物表達的價值，間接估測其預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年2 月在平頂山市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療或穿刺活檢、并經(jīng)病理證實且做相關(guān)免疫組化檢查的乳腺癌患者58 例共59 個乳腺惡性病灶患者均為女性，年齡29～79歲，平均（48.6±10.6）歲。

入選標準：患者術(shù)前行常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲和超聲彈性成像及自動乳腺全容積成像（ABVS）檢查；患者在超聲檢查前未接受任何形式的治療；患者在平頂山市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療或穿刺活檢并獲得病理及免疫組化結(jié)果。

排除標準：傳統(tǒng)超聲檢查和ABVS 檢查圖像采集不滿意者；未獲得完整的癌灶超聲圖像及病理學資料者。

1.2 研究方法

超聲檢查采用Siemens Acuson S2000 ABVS 成像系統(tǒng)，頻率為5.5～18 MHz，中心頻率為12 MHz的18L6HD 探頭進行常規(guī)超聲檢查。采用頻率為5～14 MHz，中心頻率為11 MHz 的14L5BV 探頭進行自動乳腺全容積成像檢查。

免疫組化檢測ER、PR、HER-2 的蛋白表達，采用Polymer conjugate 染色法，染色及試劑盒均購自上海杰浩生物技術(shù)有限公司，測定結(jié)果由平頂山市第一人民醫(yī)院病理科協(xié)助提供。

1.3 檢查方法（5 步法）

1.3.1 二維超聲檢查 囑患者仰臥，充分暴露檢查部位［6］。探頭涂以耦合劑，分別對乳房各個象限進行縱切、橫切及扇形掃查，尤其注意腋尾部，同時掃查腋窩，選擇病灶最大切面測量其前后徑與橫徑，計算病灶縱橫比，并觀察記錄病灶部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、有無鈣化等。

1.3.2 彩色多普勒超聲檢查 使用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢測病灶內(nèi)部及周圍血流分布情況，觀察有無穿支血流，見圖1。

1.3.3 脈沖多普勒超聲檢查 以脈沖多普勒取樣，測量并記錄腫塊內(nèi)動脈血流收縮期峰值流速、阻力指數(shù)。

1.3.4 超聲彈性成像 在超聲工作站內(nèi)保存2～3幅彈性圖像，然后記錄彈性成像評分情況。

1.3.5 自動乳腺全容積成像（ABVS）囑患者將受檢側(cè)上肢伸向外上方，于其背部墊枕，使檢查側(cè)乳頭朝向正上方。啟動ABVS 系統(tǒng)，給探頭施加適當壓力，使其緊密貼于乳腺表面而患者不感壓痛，對乳腺進行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和正位掃查，必要時加行上位和（或）下位掃查。將所有掃描序列傳至ABVS 專用工作站，對采集的數(shù)據(jù)可進行多平面重建，通過ABVS 工作站，測量并記錄腫塊的大小，觀察并記錄腫塊有無微鈣化及匯聚征，見圖2（左側(cè)乳腺浸潤性導管癌，病變位于左側(cè)乳房近12 點位置，ABVS 冠狀面可見匯聚征）、圖3（左側(cè)乳腺浸潤性導管癌，病變位于左側(cè)乳房約3 點位置，ABVS 冠狀面可見匯聚征和微鈣化）。

圖1 右側(cè)乳腺髓樣癌可見一條穿支血管橫穿整個病灶

圖2 ABVS 同屏多方位冠狀面斷層片

圖3 ABVS 三正交切面

1.4 評估指標（1 指標）

依據(jù)2013 年美國放射學會第5 版修訂的乳腺超聲診斷標準（BI-RADS-US），對所觀察腫塊進行評估分級。0 級：不完整的評估，需其他影像學檢查進一步評估。1 級：陰性或正常。2 級：考慮良性，如單純性囊腫和經(jīng)隨訪觀察沒有變化的乳腺纖維腺瘤。建議每年復查一次。3 級：可疑良性，惡性的可能性小于2%，建議3 個月或6 個月復查一次月。4 級：可疑惡性病變，考慮穿刺活檢。5級：高度懷疑惡性病變，應該立即住院采取適當治療措施。6 級：經(jīng)活檢證實為惡性的病變。

1.5 病理學方法

根據(jù)《原發(fā)性乳腺癌規(guī)范化診療指南（試行）》［7］的相關(guān)要求和規(guī)范，將腫瘤組織行免疫組化檢查并行分子分型。取與病理結(jié)果相同的病變組織，然后進行材料固定、切片、染色及免疫組化檢測。ER、PR 陽性著色時細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒，而HER-2 陽性著色時細胞膜上出現(xiàn)棕黃色顆粒。視野內(nèi)被染色的細胞核≥l%即為ER/PR 的陽性［8］，如圖4 所示，右側(cè)乳腺浸潤性導管癌，Luminal 型，Polymer conjugate 染色法；放大倍數(shù)：10×10；免疫組化標記：ER（90%），PR（90%），C-erbB-2（0）；如果HER-2（-）或（+）則判定HER-2 為表達陰性，（+++）時判定HER-2 表達陽性。如圖5 所示，右側(cè)乳腺浸潤性導管癌，HER-2過表達型，Polymer conjugate 染色法；放大倍數(shù)：10×10；免疫組化標記：ER（-），PR（-），C-erbB-2（3+），（++）時則需進一步行熒光原位雜交（FISH）試驗，F(xiàn)ISH 試驗陽性判定為HER-2 陽性，反之則為陰性［10］。

圖4 右側(cè)乳腺浸潤性導管癌，Luminal 型

圖5 右側(cè)乳腺浸潤性導管癌，HER-2 過表達型

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對所采集的數(shù)據(jù)進行處理和分析，兩組間計量資料用均數(shù)±標準差（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫組化結(jié)果

58 例乳腺癌患者59 個乳腺惡性病灶中ER、PR 及HER-2 的陽性表達率分別為61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。

2.2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達情況與臨床病理的數(shù)據(jù)比較

ER、PR 的陽性表達與患者年齡、病理類型及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HER-2 的陽性表達與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與患者年齡、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達情況與ABVS 超聲征象的數(shù)據(jù)比較

ER、PR 的陽性表達與冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HER-2的陽性表達與ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化和形態(tài)不規(guī)則比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達情況與臨床病理的數(shù)據(jù)比較（例）

表2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達情況與ABVS 超聲征象的數(shù)據(jù)比較（例）

3 討論

在多種致癌因子作用下，乳腺小葉和乳腺導管上皮細胞過度增生，失去控制，導致大量的幼稚癌細胞毫無限制的增殖，擁擠并侵蝕周圍正常組織，破壞乳房結(jié)構(gòu)。而且由于突變的癌細胞連接異常，易脫落并隨血液或淋巴液轉(zhuǎn)移至全身各個臟器，嚴重威脅人類的健康！

本研究對2020 年1 月以來于河南省平頂山市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的58 例患者共59 個乳腺惡性病灶進行分析研究，58 例乳腺癌患者59 個乳腺惡性病灶中ER、PR 及HER-2 的陽性表達率分別為61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。這與近年來有關(guān)于乳腺癌分子亞型的相關(guān)性研究基本一致，盡管可能略有差異，但總體來說，Luminal 型的占比仍舊較大［10-13］。

邊緣毛刺征和匯聚征是診斷乳腺癌的特征性超聲表現(xiàn)，王宏橋等［14］認為匯聚征的形成與惡性病灶的癌細胞向周圍組織浸潤性生長有關(guān)。由于癌細胞生長速度不均衡，牽拉周圍組織并侵犯Cooper 韌帶，從而使部分乳腺惡性腫瘤在冠狀面上形成了特征性的匯聚征。ER、PR 因子存在于乳腺上皮細胞中，雌激素、孕激素主要通過ER、PR因子調(diào)控乳腺的生長發(fā)育及細胞增殖。ER 因子與乳腺癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而PR 與ER 又相互協(xié)同。本次研究結(jié)果顯示ER、PR 的陽性表達與ABVS 超聲征象中冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示有冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征的乳腺癌侵襲力較低，對內(nèi)分泌治療敏感，預后較好。

微鈣化是診斷乳腺癌的重要依據(jù)，特別是針尖樣和短棒樣鈣化。影響常規(guī)超聲對微鈣化檢出的因素諸多，如腫塊回聲特征、微鈣化的位置、儀器條件、操作者的經(jīng)驗等。然而ABVS 可以獲得最小層厚近0.5 mm 的連續(xù)無間隙斷層圖像，并能動態(tài)觀察乳腺腫塊，獲得的信息量豐富，而且其冠狀面圖像有利于顯示沿導管分布的微鈣化，因此ABVS 對微鈣化的檢出更有優(yōu)勢。包凌云等［15］認為ABVS 能提高超聲對微鈣化的檢出率，特別是無腫塊的微鈣化。淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移多提示腫瘤的浸潤能力比較強，是評估乳腺癌生物學行為的一個重要指標。HER-2 是一種原癌基因，可以作為乳腺癌的獨立預測因子對乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，HER-2 表達陽性可以提高乳腺癌細胞的增殖能力并降低乳腺癌細胞的死亡率，使乳腺癌細胞向周圍組織浸潤并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，惡性程度高且易術(shù)后復發(fā)，預后不佳。本次研究58 例乳腺癌患者共59 個乳腺惡性病灶中HER-2 的陽性表達與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化及形態(tài)不規(guī)則比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示超聲檢出腋窩淋巴結(jié)、ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化及形態(tài)不規(guī)則時需要警惕此類患者可能預后不良。

本研究僅對ABVS 成像特征與ER、PR 及HER-2 的表達關(guān)系做出初步探討，由于樣本量小，加之筆者水平有限，經(jīng)驗欠缺，今后需要擴大樣本量繼續(xù)研究以提高結(jié)果的準確度。