采用超聲探測頸側前部的臨床意義*

陳志武，向忠，何秀波，李群，陳游

［湖南師范大學附屬長沙醫院（長沙市第四醫院），湖南 長沙410006］

頸椎前方結構復雜，在行頸椎前路手術及側前方頸椎間盤穿刺等操作過程中，一般在X 射線透視下進行，容易損傷血管、食管等組織而發生嚴重的并發癥［1］。應用超聲技術進行脊柱椎間盤疾病的診治方面的研究報道較多［2］，而超聲探測頸椎側前方椎間盤、頸動脈鞘、食管間的關系位置方面的研究報道較少。本研究通過超聲檢查，對正常成人頸前椎間盤、兩側頸動脈鞘與食管間的走向位置、解剖距離、毗鄰關系等超聲影像圖特征進行研究，以便能夠指導臨床實際，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月湖南師范大學附屬長沙醫院符合入組標準的30 例自愿者。其中，男性15 例，女性15 例；年齡20～55 歲，平均年齡35 歲。納入標準：健康成人志愿者，年齡18～60 歲。排除標準：頸部腫塊、甲狀腺疾病、短頸等頸椎畸形、頸椎病、頸椎外傷史、食管疾病等。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器設備

超聲顯像及測量設備儀器選用美國GE 公司生產的LOGIQ S8 型彩超機及其9L 線陣寬頻探頭和荷蘭飛利浦公司生產的EPIQ Elite 彩超機及其eL18-4 線陣寬頻探頭。

1.3 檢查方法

受檢者取仰臥位于檢查床，頭高腳低15°，頭部中立稍后仰，從而使頸部稍后伸。首先探查右側，將探頭置于胸鎖關節上方，探測胸鎖乳突肌內緣及其下頸內動脈，先縱切找到頸椎回聲，探查到棘突長且末端不分叉椎體確定為C7 椎體，以此為基準采用超聲縱切和橫切相結合的方法，探測到各椎體及椎間盤，標記各椎間盤平面位置。經觀察C2、C3 椎體因位置較高、下頜骨影響較大而探測困難外，C3～C7 椎體及椎間盤均能探測，故本次觀察目標為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面。在椎間盤平面，縱切和橫切相結合，并用手指或探頭推移血管鞘與器官鞘，探測并電子測距測量外側的頸動脈鞘內緣和內側咽腔或食管外緣間距離。并記錄頸動脈鞘與咽腔或食管間距離。同法探測左側并記錄相關數據。

1.4 數據分析及統計學方法

數據為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面雙側頸動脈鞘與咽腔或食管間距離（mm），雙側分別記錄為右側組與左側組。數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲影像特征

頸椎側前方超聲檢查可清晰顯示胸鎖乳突肌、甲狀腺、頸椎體、前縱韌帶、椎間盤、頸動脈鞘、食管等結構。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，縱切前縱韌帶呈現弧形強光帶，貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣，呈強光帶，兩個強光帶間即為椎間盤。橫切頸椎間盤呈橫橢圓形，邊緣規則，內實性低回聲，椎管內為無回聲暗區，硬膜囊為環形強回聲。C7 棘突長且末端不分叉故而易于定位，其他定位標志基本為環狀軟骨平齊C6 椎體，甲狀軟骨位于C4 水平，舌骨位于C3水平。

縱切結合橫切檢查，超聲圖可以清晰顯示頸動脈鞘內頸內動脈走行及結構，頸動脈鞘是由結締組織鞘包繞著頸內動脈、頸內靜脈和迷走神組成的結構，其外側是頸內靜脈，內側為頸內動脈，后方是迷走神經，前方為舌下神經降支。并觀察到頸內動脈可顯示血管壁外膜、中膜及內膜三層結構，外膜為強光亮回聲。頸內動脈位于胸鎖乳突肌深部，全程均可顯示，從上向下逐步向內側接近中線。

食管頸部起于環狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，其位置較深，后方為頸椎體，前方大部分為氣管覆蓋。超聲圖像上雙側均可清晰顯示頸部食管，食管超聲橫切圖顯示斷面大部位于氣管側后，呈前后扁圓形，縱切呈上細下粗的長管狀，管壁多呈現強弱相間的結構，管腔呈強回聲，吞咽運動后管腔內可見含氣強回聲自上而下運動過程。食管頸部在下行過程中逐漸由中線向左側移位，所以從左側更易超聲顯示食管邊緣。通過從側面推擠氣管等臟器，可清晰顯示食管邊緣。在橫切圖像椎間盤平面可清晰顯示頸動脈鞘與食管間距離，并可電子測量其間距離。

2.2 數據結果分析

在C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面，雙側頸動脈鞘內緣與咽腔或食管外緣間的距離見表1。對此數據進行統計學分析，經配對t檢驗結果顯示，在C3/4、C4/5、C5/6 平面，雙側比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在C6/7、C7/T1 椎間盤平面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），右側距離大于左側距離。見表1。

表1 30 例正常成年人雙側頸動脈鞘與咽或食管的距離測量值（mm）

3 討論

目前頸椎前路手術或頸椎間盤穿刺操作入路主要是通過頸動脈鞘與咽或食管間的間隙途徑，無論是頸椎開放手術，還是頸椎間盤射頻消融等微創手術均存在損傷血管、食管等風險［3］，其主要原因是頸椎前部解剖結構復雜。術者在行射頻消融等微創手術時，一般通過X 射線片透視定位進行穿刺操作，而X 射線片透視不能顯影血管、食道等組織，盲目穿刺無形中增加損傷風險；同時X 射線片存在放射輻射危害，對醫師及患者均存在較大損傷。B 超具有良好的組織分辨功能并且無放射輻射危害，近年來B 超輔助下進行穿刺、神經阻滯等的技術被廣泛應用于臨床［4］，其是一種有效指導定位的方式。在B 超輔助下進行頸椎射頻微創手術治療可成為一種安全、經濟、有效的途徑，且對患者和醫師具均可受益。所以B 超下正確認識頸椎間盤及周圍頸動脈鞘、食管等臟器及周圍結構的關系具有非常重要的臨床意義。

熊雄等［5］曾研究超聲監控下腰椎間盤微創介入和頸椎間盤突出癥的微創介入超聲監控系統，認為椎間盤微創介入超聲監控系統為椎間盤微創介入治療的監控手段增添了另外一條途徑，值得大家進一步探討。劉家學等［6］研究認為，超聲波能夠清晰顯示頸椎間盤的外形及內部回聲，對臨床診斷工作具有指導意義。本研究對30 例正常成年人頸椎側前部超聲探測，發現超聲下可清晰顯示頸椎間盤、頸動脈鞘、食管等結構。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，B 超縱切檢查前縱韌帶呈現弧形強光帶貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣呈強光帶，兩個強光帶間即為椎間盤。B 超橫切頸椎間盤呈橫橢圓形、邊緣規則，內實性低回聲。所以筆者認為可以實現超聲監控下頸椎間盤微創介入治療。

頸椎側前部頸動脈鞘是個重要的解剖結構，多數學者認為，頸動脈鞘是一個孤立的桶狀結構，少數文獻即使對頸動脈鞘和頸筋膜的關系有所描述，但分歧巨大［7］。聶政等［8］通過對20 例尸體解剖，發現頸動脈鞘主要由椎前筋膜的淺層（Alar筋膜）和頸筋膜中層融合而成，主要形成部分是椎前筋膜的淺層，其次是頸筋膜中層。椎前筋膜淺層和頸筋膜中層與頸動脈鞘間的聯結部具有一定張力、質地厚韌。頸筋膜淺層與頸動脈鞘的關系不如頸筋膜中層與頸動脈鞘密切，聯結相對疏松。本研究通過B 超檢查，發現頸動脈鞘并非孤立單純桶狀結構，而是由頸部淺筋膜與頸深筋膜融合形成。B 超探查頸動脈鞘由于受椎前筋膜的限制相對固定于椎前肌群前方，向內外的活動度受到明顯限制，因此行頸椎前路手術開放或者微創手術時通過向外牽拉頸動脈鞘而擴大間隙不切合實際，而牽拉往往會加重鞘內血管等損失導致手術并發癥增加，特別是老年患者存在動脈斑塊以及硬化出現血栓風險性明顯增高，所以行頸椎前路治療時盡可能用手觸摸頸動脈鞘后向對側牽拉其他組織和結構，避免損傷頸動脈鞘內組織。

食管頸部起于環狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，且位置較深，其位于氣管與頸椎椎體間、長約5 cm，在環狀軟骨以上食管上接咽腔，咽腔緊貼椎體前面并位于頸椎體前緣正中。食管則在頸前部下行中逐漸向左側移位，故從頸椎前面左側容易探測到食管。當探頭置于右側頸部并將氣管向左推移適當加壓探查時，也可探及顯示食管頸部及其右側壁，因此右側也可清晰探測到食管［9］。本研究顯示，從頸椎前面左右兩側均可探測到食管，頸部食管起點在環狀軟骨下緣，大多平C6 頸椎體，但有2 例頸部食道起點位置偏高，其大致位置C5 椎體下緣。通過向對側推擠氣管等結構，橫切圖像可清晰顯示椎間盤平面雙側頸動脈鞘與食管外緣，并可電子測量頸動脈鞘與食管間距離。這2 例頸部食管起點較高的個例中，觀察到在C5/6 椎間盤平面兩側頸動脈鞘與食道的距離大致相等，因數據較小、且比較無差異，后期可通過大樣本數據進行論證。

通過在C6/7、C7/T1 椎間盤平面測量頸動脈鞘與食道間的距離，顯示右側頸動脈鞘到食管的距離明顯寬于左側頸動脈鞘到食管的距離，兩組數據比較有差異。尤其是在C7/T1 椎間盤平面更加明顯。其原因考慮因食道在下行過程由正中逐步向左側偏移，導致右側頸動脈鞘與食管間的間隙較寬有關。因間隙操作空間右側相對較寬，可減少對食道及頸動脈鞘的牽拉刺激，降低了血管及食管損傷的可能，這從理論上支持了頸椎前路手術在右側入路更加安全。

在頸椎前路手術或行頸椎間盤穿刺微創介入操作時由淺到深，頸動脈鞘和食管層面是必經途徑。選擇從右側入路還是左側入路一直有爭議［10］。主張右側入路者認為，右側入路由于無下頜骨妨礙，便于右利手操作，且左側入路可能傷及胸導管及食管；主張左側入路者認為，右喉返神經行程短、位置高且不恒定，容易被損傷。而從避免食管損傷的方面考慮不多，有學者認為，頸前路手術盡量選擇右側常規入路，因為左側入路靠近食管，加大了食管瘺發生的可能性［11］。從解剖上看，食管頸段位于氣管深面，在下行過程中由中線向左側偏移，所以頸椎越往下，食管越向中線左側偏移，被氣管覆蓋而越不易被損傷。本研究結果顯示，右側頸動脈鞘與食管間距離較左側要大，且從上到下距離逐漸增大。筆者認為在對上頸椎間盤操作時，食管器官鞘可向內側推移約達3～4 cm，且雙側頸動脈鞘與食管間距離比較無差異，雙側均可順利安全完成穿刺等微創介入或手術操作；在下頸椎間盤（C6/7、C7/T1）操作時，由于右側頸動脈鞘與食管間距離明顯大于左側，故從右側進行操作更能避免血管和食管的損傷。所以筆者認為頸前路手術或頸椎間盤微創介入穿刺等治療特別是下頸椎操作時選擇右側入路更方便安全，更能避免食管損傷。

對骨科或者脊柱外科醫生來說，往往缺乏相關B 超知識，因而B 超監控下操作有較高的學習曲線，需要進行系統的培訓。提高B 超監控下操作的準確性快捷性、安全性還有待進一步研究。在B 超監測下對頸椎間盤操作，既清晰顯示快捷簡單，又避免射線輻射損傷，關鍵是可以提高操作安全性，即能夠避免血管、食管損傷等嚴重并發癥的發生，該項技術值得研究并推廣應用。