氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者MRI表現與疼痛程度、腰椎功能、中醫癥狀積分的相關性分析*

李齊，符碧峰，張熙南，張成龍，張君濤，王平

（1．天津中醫藥大學，天津 301617；2．天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

腰椎間盤突出癥（LDH）是指由于腰椎退行性變或外力作用或遺傳等因素導致腰椎間盤纖維環破裂，髓核及周圍組織自破裂口向后突出，刺激或壓迫神經根所引起的以腰痛及下肢放射痛為主要臨床表現的一類疾病[1]。隨著人類工作和生活方式的改變以及人口老齡化的發展，LDH的發病率呈逐年上升態勢，未來將成為人類面對的主要疾病之一[2]。積極預防、精確診斷、精準治療是應對這一問題的關鍵，目前對于LDH的診斷主要依靠影像學檢查，其中磁共振成像（MRI）因其具有軟組織分辨率良好、可矢狀面成像等優點是脊柱疾病的首要檢查方法[3]。但有研究發現部分患者的臨床癥狀與影像學不符，這一現象會導致漏診甚至誤診的發生[4]。同時一些學者通過對LDH患者MRI表現分析發現，影像學結果可為中醫辨證提供參考[5]，但是尚缺乏利用影像學資料來客觀評估患者病情的相關研究。據文獻研究發現，LDH患者中屬氣滯血瘀型所占比重最大[6]。為此，筆者回顧性研究2019年1月—2020年10月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科且符合納排標準的249例氣滯血瘀型LDH患者，分析其MRI表現與疼痛程度、腰椎功能、中醫證候積分的相關性，以期為精確評估患者病情提供客觀化依據，現報道如下。

1 研究對象

1.1 一般資料 通過“醫渡云”系統進行病例檢索，共檢索出2019年1月—2020年10月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科的LDH患者557例，其中符合納排標準的患者249例。男101例（40．56%），女 148 例（59．44%），平均年齡（46．44±10．92）歲，平均病程（25．02±33．98）個月，平均體重指數（BMI）（25．32±3．67）kg/m2，所有患者均選取突出物最大且與癥狀體征相符的病變節段測量，其中腰椎（L）3/4節段 56例（22．49%），L4/5節段 94例（37．75%），骶椎（S）5/S1 節段 99 例（39．67%）。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會2020年4月制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[7]：1）急性或慢性腰背部疼痛，可伴有下肢放射性痛。2）腰部活動受限或代償性側凹。3）受累神經根支配區域肌肉無力和（或）運動、感覺障礙。4）神經牽拉試驗陽性。5）嚴重者壓迫馬尾神經可出現馬尾綜合征。6）影像學顯示椎間盤突出且與神經定位相符。

1.3 中醫證候診斷標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫證候診斷標準》[8]（ZY/T001．1-94）關于氣滯血瘀型LDH的診斷：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.4 納入標準 1）所有患者均符合LDH診斷標準，且為第一診斷。2）所有患者均符合中醫證候診斷標準（氣滯血瘀型）。3）年齡在18～60歲之間。4）病例數據完整。

1.5 排除標準 1）不符合上述納入標準。2）合并代謝類疾病或器質性病變者。3）腫瘤所致的腰腿痛。4）有腰椎手術史的患者。5）病例數據不完整或其他不適合入選的病例。

2 研究方法

2.1 影像學檢查方法 采用3．0T螺旋磁共振儀對患者進行檢查（西門子Skyra），矢狀面T1WI序列：Thk：4．0 mm，層間距：10%。矢狀面 T2WI序列：Thk：4．0 mm，層間距10%。橫軸位（冠狀面）T2WI序列：Thk：3．0 mm，層間距 10%。

2.2 突出物測量方法 參照Jackson分型[9]，在MRI圖像上選取突出物最大且與癥狀體征相符節段的間盤，應用東華醫學影像系統（4．0．0．1 版本）首先在橫軸位上做平行于椎體后緣的水平線L，然后分別做垂直于水平線L的椎管矢狀徑線H和垂直于水平線的突出間盤矢狀徑線h，最后計算椎間盤突出矢狀徑指數，即h/H。0%～25%為1級，25%～45%為2級，45%以上為3級。見圖1。

圖1 突出物測量方法Fig.1 Protrusion measurement method

2.3 評價指標

2.3.1 影像學評價指標 1）突出物因素（主要評價指標）：根據Jackson分型測量情況，將椎間盤突出矢狀徑指數乘以2，即1級為2分，2級為4分，3級為6分。2）伴隨指征（次要評價指標）：根據檢查回報結果（由兩名工作10年以上的放射科醫師完成），對伴隨有許莫氏結節、終板炎、骨髓水腫、腰椎管狹窄、腰椎間盤多節段突出指征的患者，每個指征計1分。3）MRI綜合表現：突出物因素總分+伴隨指征總分。

2.3.2 相關因素評價指標 參照中華醫學會骨科學分會2020年4月制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》，采用視覺模擬評分法（VAS）[7]評價患者疼痛程度，采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）[7]評價患者腰椎功能，參照孫佳佳《腰椎間盤突出癥中醫證候測評量表初步編制》[10]，根據患者中醫癥狀表現，制定中醫癥狀評價量表。見表1。

表1 中醫癥狀評價量表Tab.1 TCM syndrome evaluation scale 分

2.4 統計學方法 采用SPSS 24．0軟件進行統計學分析，計數資料用例數和構成比來表示，計量資料首先檢驗是否存在數據異常值，然后檢驗是否符合正態分布，不符合正態分布的計量資料采用Spearman相關系數檢驗分析其相關性，檢驗水準α=0．05。

3 研究結果

3.1 突出物因素與疼痛程度、腰椎功能、中醫證候積分相關性分析 對納入的249例LDH患者突出物大小與疼痛程度、腰椎功能、中醫證候積分統計分析發現：1）突出物大小與患者的疼痛程度無相關性，無統計學意義（P＞0．05）。2）突出物大小與腰椎功能呈負相關，即椎間盤突出矢狀徑指數越高，患者的腰椎功能越差，有統計學意義（P＜0．001）。3）突出物大小與中醫癥狀表現呈正相關，即椎間盤突出矢狀徑指數越高，患者的中醫癥狀表現越重，有統計學意義（P＜0．001）。4）突出物大小與患者腰椎功能的相關性大于與中醫癥狀表現的相關性。見表2。

表2 突出物因素與VAS、JOA、中醫癥狀積分的相關性Tab.2 Correlation between salient factors and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.2 伴隨指征與疼痛程度、腰椎功能、中醫癥狀積分相關性分析 對納入的249例LDH患者伴隨指征與疼痛程度、腰椎功能、中醫癥狀積分統計分析發現：1）伴隨指征與患者疼痛程度呈正相關，即伴隨指征越多，患者的疼痛感越強，有統計學意義（P＜0．05）。2）伴隨指征與患者腰椎功能呈負相關，即伴隨指征越多，患者的腰椎功能越差，有統計學意義（P＜0．001）。3）伴隨指征與中醫癥狀表現呈正相關，即伴隨指征越多，患者中醫癥狀表現越重，有統計學意義（P＜0．001）。4）伴隨指征與中醫癥狀積分的相關性最大，依次為腰椎功能、疼痛程度。見表3。

表3 伴隨指征與VAS、JOA、中醫癥狀積分的相關性Tab.3 Correlation between adjoint indication and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.3 MRI綜合表現與疼痛程度、腰椎功能、中醫癥狀積分相關性分析 對納入的249例LDH患者MRI綜合表現與疼痛程度、腰椎功能、中醫癥狀積分綜合分析發現：1）患者MRI綜合表現與疼痛程度呈正相關，與腰椎功能呈負相關，與中醫癥狀表現呈正相關，均有統計學意義（P＜0．05）。2）患者 MRI綜合表現與腰椎功能的相關性最大，依次為中醫癥狀積分、疼痛程度。見表4。

表4 MRI綜合表現與VAS、JOA、中醫癥狀積分的相關性Tab.4 Correlation between MRI comprehensive manifestations and VAS，JOA and TCM syndrome score

4 討論

LDH是骨傷科常見病、多發病，中醫將其歸結為“痹證”“腰痛”范疇，其病因主要與外感，筋傷、正虛等因素有關[11]。楊文斌等[12]對2 724例LDH患者中醫證候特征研究發現，氣滯血瘀是LDH的主要發病機制（60．2%）。與其他證型不同，氣滯血瘀證屬中醫八綱辨證中的“實證”，這樣的患者大多有跌撲閃挫病史，且疼痛性質多為“刺痛”。正如《醫學心悟·腰痛》所述：“若因閃扭挫傷跌撲，癖邪于內，轉側若刀椎之刺，大便色黑，脈澀，癖血也?！盵13]對于氣滯血瘀型LDH的治療，臨床上常采用行氣活血、舒筋通絡之法，如李海林[14]采用化瘀消痛方治療氣滯血瘀型LDH發現，與對照組相比，化瘀消痛方不僅能改善患者的臨床癥狀，且可顯著降低白介素-6（IL-6）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）等血清炎性指標。劉海起教授善于應用血府逐瘀湯來治療氣滯血瘀型LDH，治以活血化瘀、舒筋通絡[15]。隨著中醫藥現代化進程的加快，一些具有活血化瘀功效的中藥單體制劑逐漸應用于臨床，如紅花注射液、香丹注射液等[16]。

MRI自問世以來被廣泛應用于臨床，尤其在骨傷科疾病的診治中發揮著重要作用[17]。MRI有較高的軟組織分辨率且可矢狀位成像，這一特點可使臨床醫師更加直觀的評估患者脊髓情況。另外MRI還有多序列成像特點，溫群等[18]經前瞻性研究發現，T2加權成像技術能夠定量評估腰椎間盤的退變程度，進而實現對LDH的早期發現、早期治療。張青波等[19]研究發現，DWI序列能夠檢查活體細胞水分子擴散能力，可準確反映椎體內外細胞水分子丟失情況，這一現象對于早期診斷椎體及軟組織病變和評估治療效果具有重要價值。

既往關于LDH患者MRI表現的研究有很多，胡君等[20]經對照研究發現，LDH患者MRI Pfirrmann分級與中醫辨證分型存在對應關系，可為中醫辨證施治提供量化依據，同時在一定程度上反映了疾病的嚴重程度。馮國洋等[21]研究顯示，輕、中度LDH患者MRI參數（髓核區、纖維環區T2值）存在明顯差異，且MRI參數與腰椎功能、腰部疼痛程度存在相關性，這項研究從分子生物學角度闡釋了MRI表現與病情的相關性。

本研究以全面分析氣滯血瘀型LDH患者MRI表現形態學改變為出發點，結果表明：1）突出物大小與疼痛程度無相關性，說明患者疼痛程度可能主要受其他因素影響。2）突出物大小與腰椎功能、中醫證候表現均有相關性，突出物大小會影響椎管內容積，突出物越大對于走形于椎管內的神經根壓迫越大，進而患者的癥狀體征越重，楊禮慶等[22]研究發現，LDH患者行椎間盤切除術后，早期恢復神經功能的患者其神經根血流量明顯高于延期恢復的患者，因此突出物造成神經根血流量的變化可能是影響患者癥狀體征的因素之一。3）伴隨指征與疼痛程度、中醫證候積分呈正相關，與腰椎功能呈負相關，伴隨指征在一定程度上可反映患者腰椎間盤退變程度，伴隨指征越多則代表患者病變越復雜。

綜上所述，氣滯血瘀型LDH患者MRI表現與疼痛程度、腰椎功能、中醫證候表現有一定的相關性，臨床醫生可對此類患者MRI表現進行定量分析，進而更準確地把握患者病情。

5 不足與展望

本研究作為基礎，在后續研究中將繼續分析氣滯血瘀型LDH患者MRI分子生物學變化與癥狀體征的相關性，同時增加與血液學指標、治療方法、預后等因素的相關性研究，以期為病情評估提供量化標準。本研究發現，氣滯血瘀型LDH患者MRI表現與疼痛程度無相關性，那么影響疼痛程度的因素是什么，這一問題將成為本團隊今后的研究重點。在本次研究中僅納入氣滯血瘀型，后期可增加關于其他證型的研究，同時本研究為回顧性研究，后期可進行前瞻性研究來進一步證實研究結果。