芒針透刺背俞穴聯合黃芪桂枝五物湯對卒中后平衡功能障礙的改善作用*

詹小井，郭鐵，程平榮

（1．重慶市北碚區中醫院康復科，重慶 400700；2．重慶市北碚區中醫院腦病科，重慶 400700）

腦卒中是由于多種原因引起的腦部血液循環障礙從而引發腦部組織供血不足、供氧乏力的一類疾病，腦組織由于缺氧壞死而出現限制性或彌漫性的腦功能障礙，可并發面癱、肢體活動障礙、語言障礙等一系列神經功能缺損癥狀，伴發的一系列后遺癥可為患者家庭和社會造成沉重的負擔。卒中后平衡功能障礙是一類常見的后遺癥，是由于中樞神經系統損傷造成的運動功能障礙，臨床上主要通過主動和被動肌肉功能鍛煉和坐位、站位、行走訓練進行改善，但恢復效果較為緩慢[1-2]。中醫對于中風和多種中風后遺癥有豐富的治療經驗，多年臨床實踐證實其具有促進神經功能恢復、改善肢體功能的作用，且療效確切、安全可靠，本次研究給予通督調神理論探討了芒針透刺療法聯合黃芪桂枝五物湯對于本病的治療效果，芒針透刺療法相較于傳統針刺療法更易到達病所，伴以具有補氣養血、通經活絡之效的黃芪桂枝五物湯進行治療，療效較好，現將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年3月于重慶市北碚區中醫院康復科和腦病一科住院治療的84例卒中后平衡功能障礙患者進行前瞻性研究，招募方案如下：在工作期間發現符合納入與排除標準的病例，由主治醫師向患者陳述本臨床試驗研究目的、具體內容、風險及利益，并尊重患者意見是否選擇自愿加入本研究；康復科及腦病科醫師在工作期間發現符合本研究納入標準病例并推薦給本研究工作者；印發相關資料，并在醫院官網及微信公眾號等媒介推送招募廣告，由患者自愿報名；已納入本研究的患者推薦的病友等。通過隨機數字表法，將患者按入組順序編碼，根據隨機數字表法將納入研究的病例隨機分為觀察組和對照組。觀察組共42例，男25例，女17例，年齡56～72歲，平均年齡（64．75±8．26）歲，腦梗死部位位于基底節區32例、腦葉6例、小腦4例；對照組共42例，男23例，女 19 例，年齡 57～72 歲，平均年齡（64．31±8．68）歲，腦梗死部位位于基底節區33例、腦葉7例、小腦2例。兩組患者的性別、年齡、腦梗死發生部位等一般資料經檢驗無統計學差異，具有可比性（P＞0．05）。本院醫學倫理會已審查通過本次研究。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考中華醫學會神經病學分會發布的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]缺血性腦卒中診斷標準：1）可有動脈粥樣硬化危險因素或系統性動脈粥樣硬化證據。2）表現為急性發病的局灶性或全面性神經功能缺失。3）頭顱計算機斷層掃描/核磁共振成像（CT/MRI）顯示腦梗死灶直徑＞1．5 cm，腦動脈成像證實有相應腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄＞50%；或頭顱CT/MRI顯示穿支動脈供血區孤立梗死灶，高分辨MRI證實供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。4）排除非缺血性病因。

1.2.2 中醫診斷標準 參考國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組發布的《中風病診斷療效評定標準》[4]：主癥為偏癱、神志昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜，次癥為頭痛、眩暈、目偏不瞬、瞳神變化、飲水發嗆、共濟失調。急性起病，多為40歲以上人群發病，發病前有誘因或先兆癥狀。符合至少2項主癥或1項主癥、2項次癥，并滿足發病年齡、誘因、先兆癥狀等或符合影像學特征即可確診。

疾病分期標準中，發病2周內、中臟腑最長至1個月為急性期，發病2周至6個月為恢復期，發病6個月以后為后遺癥期。

中醫辨證類型參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中風病氣虛血瘀證辨證要點：主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、感覺減退，次癥為面色白、氣短乏力、自汗，舌脈表現為舌質淡、苔白膩，脈沉細。

1.3 納入標準 1）經以上中西醫診斷標準確診為缺血性腦卒中并脫離急性期，處于恢復期和后遺癥期的患者。2）患者為首次發病或曾有腦卒中病史但未出現卒中相關后遺癥者。3）年齡為20～75周歲者。4）有單側肢體平衡功能障礙、Berg平衡功能量表（BBS）評分＜40分者。5）病情及生命體征穩定者。6）知情同意參與本次研究者。

1.4 排除標準 1）合并肝腎功能障礙疾病、心血管疾病、感染性疾病、嚴重內分泌代謝疾病、血液系統疾病等患者。2）患者為妊娠期或哺乳期婦女。3）非腦卒中引發的肢體功能障礙者。4）有語言障礙、聽力障礙等嚴重的神經功能缺損癥狀，不能配合研究和治療者。5）同期參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取常規對癥治療聯合黃芪桂枝五物湯，常規對癥治療包括生命體征監測、控制血壓、血糖、抗血栓治療、神經營養支持等，控制合理的日常飲食作息，其中飲食以低鹽低脂為主，營養不良者應增加進食高蛋白食物，每日在醫護人員和家屬的幫助下進行主動和被動肌肉功能鍛煉以改善肢體功能，鍛煉內容包括調節身體姿勢以對抗痙攣、按摩患肢肢體和關節、坐位和站位的平衡訓練、增加牽引運動以及恢復站立平衡后緩慢展開步行訓練等。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合芒針透刺治療，組方為黃芪 30 g，桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 12 g，大棗12枚，由本院中藥煎藥室煎制，每日1劑，每劑200 mL，早晚分次溫服。1周為1個療程，兩組患者均連續治療4個療程。芒針透刺治療：針具選擇蘇州天協針灸器械有限公司生產的芒針，規格為0．4 mm×175 mm，透刺方法為大杼透督俞透肝俞，腎俞透大腸俞透關元俞。取患者俯臥位，對皮膚和針具行常規消毒，施針者右手持針，左手固定針尖，左手拇指、食指微微向下施壓，右手捻動以小于30°的角度平刺入大杼穴，循督脈透至督俞和肝俞，進針深度約 0．5～1寸（同身寸，下同），根據不同穴位和患者具體病情確定。腎俞透大腸俞透關元俞進針方法同上，由腎俞進針，透至大腸俞和關元俞，進針時行捻轉手法，進針后行平補平瀉針法，手法宜輕巧、柔和，以不引起患者疼痛和發生滯針為宜，留針40 min后出針。每日1次，連續治療5日后休息2日。1周為1個療程，兩組患者均連續治療4個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 根據全國第四屆腦血管病學術會議[6]制定的腦卒中臨床療效評定標準判定療效。1）基本痊愈：治療后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低超過91%。2）顯著進步：治療后NIHSS評分降低46%～90%。3）進步：治療后NIHSS評分降低18～45%。4）無變化及惡化：治療后NIHSS評分無改善或升高。

3.2 觀察指標 1）根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中風病癥狀分級量化表于治療前后分別對兩組患者進行癥狀分級量化評分，其中半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退等主癥根據輕、中、重不同嚴重程度分別記2、4、6分，將面色白、氣短乏力、自汗等次癥根據輕、中、重不同程度分別記1、2、3分，舌脈僅作觀察不計分。相加即為中醫證候積分，總分越低則癥狀改善越。2）于治療前后根據Berg平衡功能量表（BBS）對兩組患者分別行平衡功能檢測，Berg平衡功能量表包含坐位、站位、行走、轉身等共14項檢查內容，根據完成程度分別記0～4分，總分共56分，0～20分提示平衡功能差、患者需乘坐輪椅，21～40分提示平衡功能一般、可在幫助下行走，41～56分提示平衡功能較好、可獨立行走。3）于治療前后分別對兩組患者采用Fugl-Meyer平衡功能評定量表（FMB）進行肢體運動功能進行評分，FMB量表包含無支撐坐位、健側和患側保護性伸展反應、支持和無支持站立、健側和患側單腳站立等項目，總分14分，評分越高反映肢體平衡功能越好。

3.3 統計學方法 對本次研究中的統計數據采用過SPSS 24．0軟件進行處理分析，計算資料采用均數±標準差（±s）表示，對符合正態分布和方差齊性的計量資料采用組間獨立樣本t檢驗和組內配對樣本t檢驗，不符合則采用非參數檢驗；計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者腦卒中臨床療效對比 治療后觀察組腦卒中療效分級情況優于對照組（Z=2．203，P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者療效對比情況Tab.1 Comparison of the efficacy of patients of the two groups例（%）

3.4.2 兩組中醫證候積分變化對比 治療前兩組患者半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退、面色白、氣短乏力、自汗以及中醫證候積分總分比較無統計學差異（P＞0．05）。治療后兩組各項中醫癥狀積分均下降（P＜0．05），且觀察組低于對照組（P＜0．05），差異均具有統計學意義。見表2。

表2 兩組中醫證候積分變化對比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

表2 兩組中醫證候積分變化對比（±s）Tab.2 Comparison of changes in TCM syndrome scores between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點癥狀半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀 感覺減退 面色images/BZ_73_1540_2253_1571_2283.png白 氣短乏力 自汗中醫證候積分總分對照組 42 治療前 4．13±0．79 3．53±0．68 4．28±0．80 3．88±0．63 1．96±0．45 2．15±0．52 1．76±0．42 20．86±3．69治療后 2．15±0．57* 1．74±0．51* 1．97±0．57* 2．02±0．53* 1．64±0．38* 1．66±0．40* 1．40±0．36* 11．83±1．75*觀察組 42 治療前 4．21±0．74 3．47±0．63 4．16±0．78 3．92±0．69 1．89±0．49 2．11±0．48 1．71±0．48 21．14±3．57治療后 1．61±0．50*# 1．28±0．44*# 1．42±0．41*# 1．66±0．47*# 1．31±0．35*#1．28±0．37*#1．15±0．32*#9．35±1．58*#

3.4.3 兩組BBS評分變化對比 治療前兩組BBS評分比較無統計學差異（P＞0．05）。治療后兩組BBS評分均升高（P＜0．05），且觀察組高于對照組（P＜0．05），差異均具有統計學意義。見表3。

表3 兩組BBS評分變化對比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

表3 兩組BBS評分變化對比（±s）Tab.3 Comparison of BBS score changes between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點BBS評分對照組 42 治療前 22．64±3．72治療后 39．67±5．51*觀察組 42 治療前 22．81±3．88治療后45．61±5．26*#

3.4.4 兩組FMB評分變化對比 治療前兩組FMB評分比較無統計學差異（P＞0．05）。治療后兩組FMB評分均升高（P＜0．05），且觀察組高于對照組（P＜0．05），差異均具有統計學意義。見表4。

表4 兩組FMB評分變化對比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

表4 兩組FMB評分變化對比（±s）Tab.4 Comparison of FMB score changes between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點FMB評分對照組 42 治療前 4．75±1．12治療后 9．21±2．13*觀察組 42 治療前 4．66±1．20治療后10．86±2．24*#

4 討論

腦卒中是一類由血流異常、血液成分改變以及腦動脈粥樣硬化等血管損傷誘因引發的腦部血液供應障礙疾病，通過血小板的作用形成血栓堵塞腦血管，腦組織局部血液供應不足導致受損腦組織缺血缺氧，隨時間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時神經細胞因缺血缺氧而發生鈣超氧自由基破壞等線粒體功能障礙，導致神經細胞凋亡，患者出現言語不利、肢體功能障礙等癥狀，平衡功能障礙是肢體功能障礙表現癥狀之一，大腦局灶性缺血導致的基底節區神經元細胞壞死是引發患者肢體肌張力發生異常升高或降低的主要原因，以致于患者在坐立、站立或行走時重心不穩定、行走有偏向，且表現為易跌倒，因此臨床上對于腦卒中恢復期的患者應格外注重肌肉功能的鍛煉和肢體運動的訓練，以促進卒中后平衡功能障礙的預防和恢復[7-8]。

關于本病，中醫將其描述為中風，如《金匱要略》中記載到：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然。”其病因病機多在于患者年至中老、氣血衰少，勞累過度、飲食不節、情志失暢等均可致中風發作，生風動血，氣血上逆，瘀血痰濁上瘀于腦，蒙蔽清竅，神不導氣，發為中風，故主要系其亂血逆所致，因此治療時應以發病根本之氣虛為重點，以補中益氣、通經活血之法進行治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中記載到：“血痹陰陽俱微……身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”對于中風、血痹具有較好的療效。黃芪桂枝五物湯組方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗配伍而成，方中黃芪為君，其性溫，具有益氣固表、溫陽生肌之效；桂枝和白芍為臣，其中桂枝可發汗解表、通陽化氣，合君藥奏益氣衛陽之功，白芍性微寒，可養血止痛、斂陰平肝，使氣得陰血而有根，斂陰氣行使血行，二者共奏調節氣血、調和營衛之效；生姜性溫，解表散寒，大棗補中益氣、養血生津，使活血而不溢脈外，祛瘀而不傷正，共奏益氣固表、活血養血、瘀效絡通之功。現代藥理表明，黃芪中的黃酮類、皂苷類、多糖類等成分具有豐富的藥理作用，王瑩等[9]在對腦動脈缺血大鼠實驗中發現黃芪皂苷Ⅳ可有效降低大鼠神經元細胞凋亡指數，同時大鼠海馬神經元Bal-2基因表達增加，Bax基因表達降低，提示調控Bc1-2/Bax比值可能為黃芪改善神經損傷的作用機制之一；陳小麗等[10]研究指出白芍總苷可改善缺血性腦損傷大鼠海馬區線粒體功能，同時降低游離鈣離子濃度，從而保護神經細胞功能；桂枝中的有機酸、揮發油類有效化學成分具有抗菌、抗病毒、消炎、降壓、鎮痛、利尿等作用[11]，此外，婁桂芹等[12]的研究中發現黃芪桂枝五物湯中不同中藥和黃芪的配伍對黃芪中黃酮量的提取具有一定影響，且生姜和桂枝的協同作用對提高黃酮提取率影響最大。

通督調神理論是張道宗教授基于《針灸大成》中“病變在腦，首取督脈”的理論所創立的針刺療法[13]，督脈屬十四正經之一，又為奇經八脈，而頭腦分別為諸陽之會與元神之府，故督脈主攝全身陽氣、統領陽經，《難經·二十九難》中又云：“督之為病，脊強而厥。”故督脈除與腦部疾病具有密切聯系外，也是經絡不通、脊背疼痛等病癥關系密切，因此針刺督脈有助于醒腦開竅、疏通經絡；同時又因腦為元神，主管精神和全身活動，因此督脈與調神尤為重要。芒針透刺療法以傳統針刺手法為基礎，借助芒針細長的特點，在治療時具有深透臟腑、直達病所的優勢，有助于氣血運行、恢復肢體功能[14]。本次研究基于通督調神理論采用芒針透刺對卒中后平衡功能障礙患者進行調節，透刺方法為大杼透督俞透肝俞，腎俞透大腸俞透關元俞，大杼位于第1胸椎棘突下督脈旁1．5寸，具有清邪熱、強筋骨之效，其皮下筋膜致密，并于淺層和深層布有豐富的動靜脈分支；督俞位于第6胸椎棘突下旁1．5寸，為接受督脈陽氣之處，具有理氣止痛、貫穿陽氣的作用；肝俞位于第9胸椎棘突下旁1．5寸，為足太陽膀胱經于背俞穴的循行穴位之一，對于治療脊背疼痛具有較好的療效；腎俞位于第2腰椎棘突下旁1．5寸，其皮膚深層有腰動靜脈分支分布，具有固定腰椎、強健筋骨的作用；大腸俞位于第4四腰椎棘突旁1．5寸，對于治療腰腿疼痛具有較好的治療效果。督脈總督全身陽氣，膀胱經則足太陽之脈，與督脈、膽經、肝經、小腸經等相聯系，通過經絡影響其他經脈，調節神志和全身氣血，疏通經絡，達到調整陰陽平衡、改善平衡功能的療效[15]。

本次研究結果表明，治療后觀察組腦卒中療效分級情況優于對照組，治療后兩組半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退、面色白、氣短乏力、自汗以及中醫證候積分總分均下降，且觀察組低于對照組，說明聯合治療對卒中后平衡功能障礙患者療效更好，同時對于改善患者各項中醫癥狀和體征療效較好。BBS和FMB為臨床常用的評價平衡功能程度的量表，其中BBS評分量表著重于評價患者的重心轉移能力，FMB評分量表更側重于坐位、站位、行走時等不同狀態下患者的下肢平衡能力，治療后兩組BBS評分均升高，且觀察組高于對照組；治療后兩組FMB評分均升高，且觀察組高于對照組，說明聯合治療對于穩定患者身體重心、提高平衡功能具有較好的療效，原因在于黃芪桂枝五物湯有助于促進患者活血養血、通經活絡，同時芒針透刺療法針感更強，深度刺激經脈腧穴，通過調節督脈經氣運行以改善陰陽平衡，促進平衡功能恢復。

綜上所述，芒針透刺背俞穴聯合黃芪桂枝五物湯對卒中后平衡功能障礙患者療效較好，可有效改善患者坐位、站立、行走不穩等臨床癥狀，提高患者平衡功能。