《傷寒論》“酒客病”探微*

祝貝貝，黃書婷，渠景連，郭永勝，2

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025； 2.北京中醫藥大學，北京 100029

“酒客病”見于《傷寒論》第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”對于“酒客”的認識，歷代醫家大都認為是指嗜酒之人[1]，指出平素嗜酒之人濕熱內蘊，得甘而嘔，故不可予桂枝湯。但將“酒客病”指代濕熱之人，是否為仲景原意呢？又由于對“酒客病”之“病”認識不同，從而演化為“酒客病”“酒客病中風”“酒家病”“酒家病中風”等分歧，對后世理解《傷寒論》第17條造成困惑。故本文基于《傷寒雜病論》原文，結合《黃帝內經》以及歷代傷寒注家所述，探求《傷寒論》“酒客病”之旨如下。

1 “酒客”認識

對于《傷寒論》第17條中“酒客病”不可予桂枝湯的認識，歷代醫家大多認為其原因為“酒客”濕熱蘊于內，喜辛而惡甘。如《傷寒來蘇集》曰：“平素好酒，濕熱在中，故得甘而嘔。”《醫宗金鑒》言：“酒客，謂好飲之人……乃濕熱熏蒸使然。”《尚論篇》指出：“酒客平素濕與熱搏結胸中。”《傷寒尋源》總結先賢認識，概括為：“諸家皆以酒客胃中濕熱素盛。”《注解傷寒論》言：“酒客內熱，喜辛而惡甘”。

這一認識沿用至今，即認為“酒客”為嗜酒之人，將“酒客病”的致病因素概括為濕熱。如李克紹[2]認為平素嗜酒之人必內蘊濕熱；陳亦人[3]稱平素嗜酒之人而胃多濕熱；郝萬山[4]亦指出“酒客”為平素嗜酒成性之人，飲酒過度則濕熱內盛等。這些認識成為主流觀點，與統編教材認識一致，即平素嗜酒太過之人，多內蘊濕熱，應當禁用桂枝湯[5]。

2 歷代醫家對“酒客病”的認識

對于《傷寒論》“酒客病”之“病”的認識，歷代醫家有不同的看法，可分為兩類：或認為是“病太陽中風”，如陸淵雷；或稱是病名之意，如吳謙、劉渡舟等。由此關于“酒客病”一詞的認識衍生出四種觀點：①“酒客病”(偶爾過量飲酒之人所生病)；②“酒客病中風”(偶爾過量飲酒之人病太陽中風)；③“酒家病”(平素飲酒之人所生病)；④“酒家病中風”(平素飲酒之人病太陽中風)。

2.1 “酒客病”狀似太陽中風，不可誤服桂枝湯“酒客病”，即偶爾過量飲酒之人所生病，發病特點是發病迅速，此時傷人的多為酒本身，如酒氣、酒性、酒味之類，過量飲酒，調護不當，酒熱內盛，傷津耗氣[6]。《靈樞·營衛生會》曰：“酒者，熟谷之液也，其氣悍以清。”指出酒性剽悍清利。《素問·痹論》曰：“衛者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也。”指出衛氣亦剽悍滑疾。酒入于胃，必求同類，故直走衛分，衛外屏障受損，故汗出惡風；酒氣與胃氣相搏，故表現為發熱；《素問·生氣通天論》曰：“因而大飲，則氣逆。”酒上行頭面，擾亂頭部氣血正常運行，表現為頭痛，這與《傷寒論》桂枝湯證類似，即“病酒狀似中風。”故易被誤診為太陽中風證而誤服桂枝湯。過量飲酒而停蓄于胃，其治需以通利，若反以含有甘味之大棗、炙甘草與辛甘溫之桂枝的桂枝湯，則胃氣更加壅滯，郁極而上逆，則發為嘔吐。

2.2 “酒客病中風”，暫不宜桂枝湯，而后可與甘藥偶爾過量飲酒之人，調護不慎，則病太陽中風。該病與《黃帝內經》中漏風一證相似。漏風，又名酒風，是指飲酒后感受風邪所致。《素問·風論》曰：“飲酒中風，則為漏風……漏風之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風。”漏風病的臨床表現與桂枝湯證有類似之處，均有汗出、惡風等主證。酒氣與谷氣相搏，郁蒸于內，以致腠理開泄而感受風邪，故汗出惡風。正如《圣濟總錄》所稱：“酒入于胃，與谷氣相薄，熱盛于中，其氣剽悍，與陽氣俱泄，使人腠理虛而中風，令人多汗惡風”。

而針對“酒客病中風”的治療，因其過量之酒仍停蓄于胃，暫時亦不可用桂枝湯。胃中停蓄酒飲緩解之后，若仍有汗多、惡風等腠理不固之證者，可隨證治之，并不忌甘藥。如《壽世保元》用黃芪六一湯加味，以治醉后當風而額上常有汗出者，其重用黃芪以益衛固表，甘草調中，再伍以肉桂、白芍解肌祛風而調和營衛，方中各藥“用蜜炙十余次”，且黃芪、甘草皆為甘味藥。

2.3 “酒家病”多濕熱，不喜甘藥，可變通用之“酒家”多指“長期嗜酒之人”，酒家病的發病特點是病勢纏綿，此時傷人的多是因酒而致的一系列病理產物，如濕、痰、水飲等。醫家對于“酒家病”有兩種認識：一為平素嗜酒之人，多酒濕內留，郁久化熱，以致濕熱稽留中焦，濕熱內蘊外蒸，導致氣血失調、營衛不和、脾胃失協，而見身熱、汗出、頭痛、惡心、嘔吐等癥[7]。其癥類外感，而實非外感，治當清熱化濕、理脾和中。若誤用桂枝湯，則因甘味助濕，溫性增熱，必然加重病情而引起胃氣上逆，發為嘔吐。另一觀點為平素長期飲酒之人，無論罹患何疾，因其濕熱內蘊，得甘而嘔，均不可予桂枝湯。筆者認為，這種認識是對經文的發揮。

一般而論，酒雖易助濕生熱，但酒之傷人與體質密切相關。《景岳全書》謂：“若以陰虛者縱飲之，則質不足以滋陰，而性偏動火，故熱者愈熱……若陽虛者縱飲之，則性不足以扶陽，而質留為水，故寒者愈寒。”指出酒成于釀而其性則熱，汁化于水而其質為寒，因體質之偏頗，或酒性傷陰、或酒質傷陽，不可執一而論。而酒對人體的影響處于動態變化之中，病情多由實證轉為虛證[8]。故“酒家病”雖不宜用甘藥，然應該根據病情所處階段，而隨證治之。如《臨證指南醫案》記載：“雖酒客忌甘，然救其苦寒藥傷，勿拘此例。”指出長期飲酒，傷及脾胃，又因藥誤而致中氣困敗，當以甘藥補中。

2.4 “酒家病中風”，可予桂枝湯加減“酒家病中風”，即平素飲酒之人病太陽中風。《傷寒論今釋》稱：“酒客，謂常素嗜飲之人；病，謂太陽中風也。[9]”此處“酒客”當為“酒家”之意。嗜酒之人，濕熱內蘊，脾胃乃傷，外有虛邪賊風侵襲，內外合邪，而得太陽中風病。針對此種情況，各醫家亦有不同的認識。

2.4.1 不可用桂枝湯而宜改他法此觀點遵循仲景條文，謹守不可用甘藥之經義，醫家大多持此觀點。桂枝湯于濕熱患者不宜，其中的桂枝之味辛不能散邪，而性溫反助熱；芍藥之酸，不能益陰而性柔反助濕；甘草、大棗均為甘味藥，甘能守中，其性壅滿，不利于濕，導致濕熱壅遏，則胃氣上逆而出現嘔吐。《尚論篇》稱：“酒客平素濕與熱搏結胸中，才挾外邪必增滿逆，所以辛甘之法，遇此輩即不可用。”其治當“用辛涼以撤其熱，辛苦以消其滿。”沈金鰲稱贊危亦林推薦的葛根芩連之法，并指出：“若魏伯鄉、柯韻伯輩俱宗之，凡遇酒客病，使人知所以用藥”。

2.4.2 可用桂枝湯加減“酒客”患太陽中風，由于外有風邪，內有濕熱，故雖可用桂枝湯解肌祛風，但當去味甘之甘草、大棗，加清解酒濕之葛花、枳椇子等。如若單用桂枝湯，則其中甘溫之藥助濕增熱，使中焦濕熱益甚，以致胃氣上逆而嘔吐。陸淵雷認為，治酒客中風，若桂枝證悉具，鑒于有不可予桂枝湯之戒，當以加減治之，“于桂枝湯中去草、棗，加葛花、枳椇子以解酒，應手而愈”。

2.4.3 某些情形下可用桂枝湯對于“酒客病中風”，運用桂枝湯的論點相對較少。“酒客病”主要為濕熱內蘊體質，此其常；但亦有部分并非濕熱者或濕熱較輕者，此其變。張仲景在《金匱要略》中言：“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮……宜桂枝加黃芪湯主之。”指出對于濕熱內盛之證主以清熱利濕而利小便，但若初起表虛濕熱不甚者[10]，并不禁用桂枝湯法[11]，為濕熱證患太陽中風病的解表法開啟了先河。

鄭欽安指出：“酒客有喜甜食者，有不喜甜食者，不得執一而論。”而《傷寒論》第17條乃“專為得湯則嘔者說法也。”若有“酒客病桂枝湯證”而喜甜食不嘔者，仍可予桂枝湯。并且在不同的季節或地域，酒客之質亦不盡相同。對于酒客之中風證，《傷寒論今釋》有時運用桂枝湯加減治療，但有時亦用桂枝湯原方：“其后遇酒客，則用桂枝原方，不復加味，雖愈期有遲速，從無得之而嘔也，因知酒客服桂枝湯而嘔者，蓋偶然之食，不可執以為常。”蓋其意為平素嗜酒之人得太陽中風病，若其素體濕熱不甚，仍可與桂枝湯解表[12]。故“酒家病中風”當隨證治之，并不一概禁用桂枝湯，臨證需辨別“酒家”之體質。

3 “酒客”“酒家”詞義辨析

3.1 “酒客”之意“客”一詞，從宀，從各，表示外來者到屋室寄居之意，本義是客人，賓客[13]。《說文解字》云：“客，寄也。”《左傳》曰：“凡自外至者皆曰客。”《句讀》稱：“偶寄于是，非久居也。”如《傷寒雜病論》提到“客氣邪風”“客氣上逆”“客氣動膈”之類。《注解傷寒論》解釋為：“客氣者，外邪乘胃中空虛入里。”由此可知，“客”有自外而至，或不久居之意。

《傷寒雜病論》中，關于“酒客”的論述共有兩條，除《傷寒論》第17條外，另一條為《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。”該句提到“酒客”為“極飲過度者”，其意乃指無節制大量飲酒者。另外，就仲景的書寫體例而言，對“平素……之人”稱之為“某家”，如《傷寒論》中記載有“喘家”“瘡家”“衄家”“亡血家”等，均可理解為平素患有某種疾病之人。故此處若為平素嗜酒之人，當為“酒家”，而非“酒客”。因此，“酒客”可解釋為偶爾飲酒之人，若飲酒不加節制，酒后失于調護，可發為“酒客病”。

3.2 “酒家”詞義“家”一詞，《說文解字》注：“家，居也。”即家是居住的地方，是寄身之所。《傷寒雜病論》對于“家”的稱呼非常多，有“風家”“喘家”“淋家”“瘡家”“衄家”“亡血家”“汗家”“冒家”“嘔家”“虛弱家”“虛家”“濕家”“痙家”“失精家”“咳家”“中寒家”“支飲家”“飲家”“黃家”等。后世醫家在注釋中將“某家”譯為“平素患有某種疾病的人”。正如《高注金匱要略》所稱：“凡言家者，俱指夙病，如酒家、風家、亡血家之類。”故“酒家”可譯為平素飲酒而生病之人。

4 “酒客病”與“酒家病”

酒自外來，故以酒為客。若“以酒為漿”，或酒后失于調護，即時發病，即為“酒客病”。若長期飲酒，酒反客為主，居于體內，破壞陰陽平衡，即為“酒家病”。故按張仲景《傷寒論》書寫體例，“偶爾過量飲酒之人”當稱為“酒客”，而對“平素飲酒生病之人”當稱之為“酒家”。《景岳全書》言：“酒……少飲之未必無益，多飲之難免無傷，而耽飲之，則受害者十之八九矣。”指出飲酒致病與飲酒之量、飲酒頻率等有關。

《尚論篇》謂：“酒為濕熱之最。”長期飲酒最易導致人體濕熱內蘊，故“酒家”病多為濕熱之疾。濕為陰邪，重濁黏滯，正如《溫病條辨》所言：“其性氤蘊粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退。”濕邪致病以及祛濕均是一個緩慢過程，且病情纏綿難愈，時休時作。而“酒客病”作為偶爾飲酒過量所生病，并無長期飲酒病史，故其致病因素并非多為濕熱。

雖然“酒客”“酒家”兩者病因與致病因素并不一致，但或由于古人用詞習慣，或因張仲景僅談及“酒客”未談及“酒家”之故，后世醫家在闡述“酒客”或“酒家”時，常忽略二者的差異，而多以“酒客”代指“酒家”。如《臨證指南醫案》對于“酒客”“酒家”一詞亦有互用的現象，或稱言：“平昔嗜飲，胃熱遺肺，酒客忌甜”“又有酒客，里濕素盛”“酒家少谷，胃氣素薄。”將“酒客”“酒家”均指代為平素嗜酒之人。

5 結語

綜上所述，通過對“酒客”“酒家”的詞義考證，指出“酒客”為“極飲過度”，即偶爾過量飲酒之人，“酒家”為平素嗜酒之人，而古文獻中常將“酒客”“酒家”混淆使用，尤其是常將“酒客”代指為“酒家”。故而歷代醫家對“酒客病”的認識，有“酒客病”“酒客病中風”“酒家病”“酒家病中風”等四種：“酒客病”指“偶爾過飲而病”，其病狀似太陽中風證，不可誤服桂枝湯；“酒客病中風”即過飲之人病太陽中風，其治暫不宜用桂枝湯，而后可予甘藥隨證調治；“酒家病”為平素飲酒所生病，多為濕熱內蘊而致氣血營衛失調，不宜用甘藥，但若酒病傷中，當需變通運用甘藥調中；“酒家病中風”為平素飲酒之人病太陽中風，當隨證治之，有時并不禁用桂枝湯。而結合張仲景《傷寒雜病論》運用詞語體例與條文次序所蘊經義，認為“酒客病”為“偶爾過飲而病”最符合仲景本意，其他三種觀點為諸醫家結合臨床實踐對于《傷寒論》的闡發，亦可為當今中醫臨床實踐提供思路。