雷火灸熱敏穴治療寒濕痹阻型膝關節骨性關節炎40例*

馬春霞，范卉，董蕾，周瑤

南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性進行性骨關節病，臨床以關節疼痛、關節腫脹、僵硬活動不利為主要表現，多見于中老年人，60歲以上人群發病率高于50%，又稱為退行性膝關節病變、老年性關節炎等[1]。KOA屬于中醫“膝痹”范疇，中老年人以寒濕痹阻證多見，有反復發作，遇寒冷或潮濕病情加重的特點。目前，西醫治療多采用口服非甾類消炎止痛藥來緩解疼痛癥狀，不良反應較大，而且停藥后疼痛癥狀容易反復，治標不治本。中醫治療有其獨特的優勢，強調辨證論治，能為患者提供個體化治療方案，旨在治標治本，而且療效持久。筆者運用雷火灸熱敏穴治療寒濕痹阻型KOA取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年10月南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院老年科治療的寒濕痹阻型KOA患者80例，根據患者入院順序進行編號，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男12例，女28例；年齡(69.53±5.43)歲；病程(3.18±2.45)年；文化程度：小學及以下6例，初中/中專12例，高中/專科15例，本科及以上7例；K-L等級：Ⅰ級3例，Ⅱ級20例，Ⅲ級17例。對照組中，男13例，女27例；年齡(68.26±5.31)歲；病程(3.25±2.63)年；文化程度：小學及以下7例，初中/中專11例，高中/專科16例，本科及以上6例；K-L等級：Ⅰ級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《骨關節炎診治指南(2018 年版)》[2]中相關標準制定：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X射線檢查(正側位片)示：膝關節間隙變窄、軟骨下骨的硬化和/或囊變、關節緣骨贅形成；③關節液(至少)清亮、黏稠，白細胞(white blood cell，WBC)<2 000個·mL-1；④中老年患者(年齡≥50歲)；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時感覺有骨摩擦音(感)。具備上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，即可診斷。

1.2.2 中醫辨證標準參照《膝關節骨性關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[3]《膝關節骨性關節炎中醫診療指南(2020年版)》[4]中的寒濕痹阻證標準：關節疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關節屈伸不利為主癥伴有腰身重痛，舌質淡，苔白膩，脈濡滑。

1.3 病例納入標準①符合上述KOA中西醫診斷標準；②Kellgren-Lawrence分級[3]Ⅰ～Ⅲ級；③年齡50～75歲；④WOMAC評分≥60；⑤患者清醒，無溝通障礙，能理解量表內容及配合填寫；⑥患者簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①合并嚴重心腦血管、肝、腎等疾病；②膝關節周圍皮膚破潰；③不能接受艾葉氣味者；④有其他并發癥者，如膝關節腫瘤、結核、化膿、外傷急性感染或類風濕關節炎等免疫性疾病涉及膝部；⑤正在接受其他相關治療，可能對本次臨床研究效果指標的觀察產生影響。

1.5 治療方法對照組給予傳統清艾條(批號A190501，江蘇康美制藥有限公司)灸治療，以痛為腧局部取穴，選取內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海及壓痛點為治療要穴，每天1次，連續治療6 d為1個療程，1個療程結束后評價療效。

觀察組給予雷火灸(灸條為趙氏雷火灸藥艾條，每支25 g，批號：19020322，重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所)熱敏穴治療。雷火灸：①熱敏穴位探查：對膝關節周圍穴位熱敏高發區局部壓痛點、內膝眼、外膝眼、梁邱、陰陵泉、陽陵泉、血海等穴區進行溫和灸，當患者感受到艾熱發生透熱、擴熱、傳熱和灸部不熱遠部熱、表面不熱深部熱感覺，即發生腧穴熱敏化現象，該探察穴點即為熱敏腧穴，探出1～3個灸感最強的熱敏穴并做好標記。②操作方法：患者取舒適體位，艾灸部位下方墊一次性治療巾，使身體處于放松狀態。右手持點燃的雷火灸條，火頭對準熱敏腧穴(距離皮膚3 cm處)處先行回旋灸2 min，使局部氣血溫熱，再重點行雀啄灸2 min加強敏化，最后懸灸至局部微微發紅刺痛、灸感消失為度，在灸療的同時左手點按上述穴位。③注意事項：施灸時注意患者保暖；操作時注意灸條火頭與皮膚距離，勿燙傷患者；該操作由老年科接受過院內雷火灸專項技術培訓考核合格的專、兼職中醫治療師實施，每天治療1次，連續治療6 d為1個療程，1個療程結束后評價療效。

1.6 觀察指標采用視覺模擬評分法 (visual analogue score，VAS)[5]評價疼痛程度：VAS評分尺是用一條10 cm的直尺，將兩端標記“0”和“10”分值，“0”分表示無痛，“10”分則表示劇烈疼痛難以忍受。請患者根據自己對疼痛的實際感覺在直線上畫出標記，再由評估者根據患者劃叉的位置測算出其疼痛程度。此方法讓患者有很大的選擇自由，無須選擇特定的數字，簡單易掌握。

西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC)評分[6]：WOMAC評分量表包括膝關節疼痛程度、膝關節僵硬程度、膝關節活動功能3個部分：疼痛5項，僵硬2項，關節功能17項，共24項，得分越低表示關節功能狀態越好。

中醫證候積分：參照《中醫病證診斷療效標準》[7]對患膝關節疼痛、腫脹、關節屈伸不利等主要癥狀體征及關節重著、腰膝酸軟、關節畏寒等次要癥狀體征按照無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)計分，各個條目所得分值相加即為總積分。具體評分標準見表1。

表1 中醫證候分級量化評分表

安全性評價：治療期間注意觀察患膝局部皮膚有無燙傷、皮膚發紅、丘疹等過敏反應或其他引起身體不適的反應。發生輕微不良反應者及時處理并做好記錄，發生嚴重的不良反應不能繼續治療者，聯系醫生立即處理并終止治療。

1.7 療效判定標準痊愈：中醫臨床癥狀及體征消失，中醫證候積分減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀及體征明顯改善，中醫證候積分減少≥70%，且<95%。有效：中醫臨床癥狀及體征均有好轉，中醫證候積分減少≥30%，且<70%。無效：中醫臨床癥狀及體征均無明顯改善，中醫證候積分減少<30%。

中醫證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組KOA患者臨床療效比較具體結果見表2。

表2 兩組KOA患者臨床療效比較 例

2.2 兩組KOA患者治療前后VAS評分比較具體結果見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分比較具體結果見表 4。

表4 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分比較 分)

2.4 兩組KOA患者不良反應發生情況比較治療期間，觀察組有1例患者出現膝關節局部皮膚散見少量紅色皮疹，12 h后消失，對照組有1例艾灸后因艾煙刺激出現咳嗽，經處理后癥狀緩解，除此之外，兩組患者均未出現過敏反應、燙傷及其他全身反應現象。

3 討論

KOA屬于中醫學“骨痹”“膝痛”等范疇，臨床以膝關節酸痛、重著、陰冷、拘急、腫脹為主證，《素問· 氣穴論》載：“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肘不得伸，內為骨痹。”意為本病多因寒、濕阻滯經絡，導致氣血凝滯、運行不暢而發疼痛、活動不利，為本虛標實、本痿標痹[8]之證。寒濕痹阻型KOA在中老年人中的發病率較高[9]，究其原因，多為年老體衰，勞逸失常，致肝腎虧損，氣血不足，筋骨失養，外感寒濕之邪乘虛而入發為此癥。目前，KOA治療的主要目的在于緩解疼痛、阻止或延緩疾病進展、改善關節功能以提高患者生活質量。西醫治療多采用口服非甾體類抗感染鎮痛藥或膝關節腔注射玻璃酸鈉等方法，但口服鎮痛藥后胃腸道不良反應較為明顯[10]，治標不治本。中醫治療講究標本兼顧，標本同治。已有研究表明，中醫藥療法在緩解KOA臨床癥狀，延緩其疾病進程等方面有其獨特優勢。《素問·至真要大論》提出“寒者熱之”的治療方法，對于寒濕痹阻型KOA效果非常明顯。其中，傳統的清艾條灸通過燃燒艾絨，將艾葉的藥化因子通過體表腧穴借熱力作用滲透到體內，作用于病變局部，發揮其藥力和火力的綜合溫通作用，可明顯緩解患者膝關節局部疼痛等不適癥狀。

雷火灸與傳統清艾條灸相比較治療效果更佳。首先，雷火灸灸條在艾絨的基礎上又加入了黃芪、烏梅、甘草、桂枝、沉香等補益溫和類中藥材，數味藥配伍使用，比傳統清艾條灸具有更強的藥物功效，使熱力更峻猛、滲透感更強。其次，雷火灸具有更強的熱力和火力，有文獻報道，雷火灸燃燒時溫度高達240 ℃。陳瑩[11]認為，雷火灸產生的熱效應可滲透到機體組織深部，加速血液循環，通過較強的熱輻射使熱量藥物因子滲透到深層組織，達到循經感傳、溫通經絡等作用。再次，趙氏雷火灸藥艾條燃煙的安全性高于清艾條燃煙。王星等[12]研究分析了趙氏雷火灸條和清艾條燃煙量發現，趙氏雷火灸藥艾條的相對煙氣含量為88.5%，少于清艾條的相對煙氣含量94.5%，從這一角度看，趙氏雷火灸藥艾條燃煙的安全性高于清艾條燃煙。最后，采用雷火灸熱敏穴進行辨敏施灸。熱敏穴是灸療的最佳取穴，是以患者有熱敏灸感為定穴標準，施以最適合個體的飽和消敏灸量，達到高效激發經氣、發動感傳、提高療效的目的。灸感是艾灸時患者的自我感覺，熱敏灸感的出現即懸灸得氣，意味著人體經氣被激發和運行，標志著機體內源性調節功能被激活，灸感的產生使灸療的效果顯著提高。傳統清艾條灸未強調患者灸感，僅有病變局部和表面的熱感，治療時間一般在 10～15 min，此時正處在經氣激發的潛伏期，灸療療效尚未充分發揮。灸量是艾灸有效作用的劑量。熱敏灸量是機體自身表達出來的需求灸量，在熱敏穴施灸，灸至特殊的灸感消失，即達到了個體充足灸量即飽和消敏灸量。傳統清艾條灸灸量是以局部皮膚潮紅為度，往往達不到治療個體化的最佳灸量。灸療之精髓是“灸之要，氣至而有效”，雷火灸熱敏穴通過強熱刺激，使氣至病所，達到治標治本之效。此外，雷火灸熱敏穴也是通過將物理因子與藥化因子與腧穴相結合的“綜合效應”，產生一種小刺激大反應現象。

綜上，采用雷火灸熱敏穴治療寒濕痹阻型KOA，充分發揮了腧穴、經絡、艾灸、藥物的綜合治療作用，達到了祛標治本，標本兼收之功效，改善了患者的臨床癥狀、體征，提高患者生活質量，是一種有效、可靠的治療方法。