基于圓運動理論探討慢性肝病失眠辨治*

張兆海，張永

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011

失眠屬中醫學“不寐”“不得眠”范疇，病機為陰陽失調，陽不入陰。繼發于慢性肝病的失眠，證候復雜，較難辨治，圓運動理論著眼整體，重視人身臟腑之氣的升降有序和運動狀態，可用于解釋失眠“陽不得入于陰”的病機。現筆者基于圓運動理論探討慢性肝病失眠臨床辨治如下。

1 基于圓運動理論的失眠病機

圓運動理論由清末彭子益提出，是在繼承黃元御“一氣周流，土樞四象”學術思想的基礎上發展而來，強調臟腑之氣升降有序為人身之常，失常則病生。五臟配五行，土居中央，似軸；木火金水位列四旁，似輪。臟腑之氣，以土(脾胃)為中心，依木火金水(肝心肺腎)的次序，左升而右降，順時針旋轉流動，如環無端，周而復始，形似圓運動。中氣源自脾胃，中氣旋轉，四維升降的圓運動狀態受人身相火運行的影響。相火源于腎，借肝木升發左上至心，寄居于膽而布三焦，又賴肺金之收令右降潛藏腎水之中，如此周而往復，流動不息[1]。膽經相火下潛腎水之中，是成就人身圓運動之關鍵。中氣為生命之主，相火下潛腎水，乃生中氣。中氣旋轉，內則脾運胃納，化生氣血；外則木升金降，水火交濟[2]。

《黃帝內經》將失眠的總病機概括為陰陽失調，陽不入陰。《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，長留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣[3]。”《素靈微蘊·悲恐解》言：“人之衛氣，日行陽經二十五度，夜行陰臟二十五度，其行于陽也，常以平旦從太陽而出于內眥；其行于陰也，常以日暮從足少陰而入于陰分。衛氣入陰，則火交于水，神歸于精，一身之陽氣，悉退于至陰之中，群動皆息，是以能寐。衛不入陰，魂神飛宕，故終夜不寢”[4]。

木能生火，火分君相，肝木升生君火，膽木降生相火。相火者，因君火不主令，而代君以行令，故曰“相火以位”。火能生土，此火是指相火，而非君火[5]。腎為水火之臟，水多火少，水氣能夠封藏相火，秘不外泄，腎中水火俱足，便生元氣。元氣乃相火所化，是人體生命活動的原動力。“少火生氣”的火，即是相火。水火所生之元氣，為中氣之根，元氣又依賴后天水谷之氣(中氣)的不斷充養。相火運行，重在下降。相火下降，中氣即能運化；反之，中氣運化，相火才能下降。吾人睡眠，陽氣下降，則成相火[6]；反之，相火下潛，陽降入陰，人才得入睡。圓運動理論認為，膽經相火不得下潛腎水之中，是“陽不入陰”的重要原因。《素靈微蘊·悲恐解》言：“衛氣入陰，原于胃氣右降，金水收藏。胃土不降，收藏失令，是以衛浮而不入也。”胃土不降、肝木不升、肺金不斂、火不歸原，均可干擾相火下潛，令運動失圓，從而引發失眠[7]，其中胃土不降最為關鍵，因中焦脾胃是樞軸，軸轉輪運，胃土降則膽木肺金才能降，相火方得下潛。脾為己土，主升；胃為戊土，主降。肝屬乙木，主升；膽屬甲木，主降。升降相因，互為矛盾。脾土不升則胃土不降；肝木不升則膽木不降，反之亦然。火性炎上，全賴金氣收而降之。右降潛入水中的膽經相火，再出腎水左升至心，成為君火，君火先升而后降，受肺金的斂降而隨相火下降，潛入腎水，如此循環往復，周流不息。可見，相火運行至關重要，不僅關乎臟腑生理和氣血生成，更是維持人體晝精夜寐之正常節律的主宰。

2 基于圓運動理論的慢性肝病失眠病機

慢性肝病泛指各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等，病機屬本虛標實，肝脾腎氣血陰陽虧損為本，痰濁、濕熱、氣滯、瘀血、水飲、疫毒互結阻滯為標。慢性肝病日久，肝體受損，心肝血虛；肝病傳脾，肝郁脾虛，脾胃不和；久病及腎，氣血虧耗，肝腎陰虛。陰損及陽，還會出現脾腎陽虛。病程越久，累及臟腑越多，虛損也就越重。在本虛的基礎上各種病理因素相互搏結，進一步損耗正氣，傷及心神，造成患者入睡困難，眠淺易醒，多夢紛紜等，持久不愈，反復發作。繼發于慢性肝病的失眠，病因已不局限于肝臟本身，而是肝膽脾胃心肺腎等多臟腑虛損失調的綜合征，多為正虛邪實或虛中夾實之證，肝血腎精虧而難復是主要原因，心肝血虛則是常見證候。

慢性肝病與慢性肝病失眠的病機在本虛方面具有一致性，均有心肝血虛、腎精不足和脾胃不和。故慢性肝病發生失眠具有必然性。研究證實，慢性肝病失眠患者占肝病患者的62.94%[8-9]。臟腑辨證體系解釋失眠病機往往注重某臟腑的虛損或失調，如肝血不足、腎精虧虛、腸胃積滯等。而用圓運動理論來辨析慢性肝病失眠，不僅可涵蓋臟腑辨證的病理機制，而且重視多臟腑之間的關系，以恢復臟腑之氣的正常升降運動為治療目標，強調運動復圓，失眠自愈，用于指導慢性肝病失眠的治療，更為契合。如前所述，胃土不降、肝木不升、肺金不斂、火不歸原是導致運動失圓、相火不降、陽不入陰的關鍵環節。慢性肝病失眠，上述病機均有涉及，如肝病傳脾，運化失職，脾不升清，可造成胃氣不降；肝病日久，肝體受損，陰血不足，疏泄失常，肝木不升，則膽木不降；中氣不足，土不生金，脾肺氣虛，金失斂降；久病及腎，肝腎陰虛，水陷火飛，陰不潛陽等。

3 基于圓運動理論的慢性肝病失眠辨治

3.1 己土濕寒，戊土不降證型特點：眠淺，入睡困難，納差，腹脹，口干口苦，少氣懶言，反酸燒心，大便偏稀等，并且多伴有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球潰瘍等胃腸病史。舌苔薄白或白厚，脈象總體浮小虛大，重按無力，或左大于右，右關尤弱。

病因病機：《彭子益醫學叢談》云：“相火之降，賴乎胃土，胃氣右轉，陽隨土蟄，相火下根[10]。”胃降則心肺亦降，金火不滯，火降歸根。人身左為陽道主升，右為陰道主降，胃降則陽氣降，陽降則相火下潛，潛降于腎水[11]。脾胃升降，互為其根，戊土之不降，由于己土之濕，濕則胃土郁[12]。慢性肝病在其發展過程中累及到己土，主要與兩方面因素有關：一是慢性肝病日久，肝失疏泄，乘害脾土；二是素有脾胃虛弱，如過食寒涼等敗壞脾陽，寒濕內生，土虛木乘。己土寒濕，中氣不運，升降反作，脾陷胃逆，戊土不降，火金浮升，相火浮越在外，水火難濟，難以入睡。

治法用藥：燥土祛濕，升清降濁。辨病應與辨證相結合，慢性肝病失眠繼發于慢性肝病，治療勿忘于肝病。基礎方可用炒白術、茯苓、干姜、炒薏苡仁等健脾升清祛濕；半夏、黃連、干姜、吳茱萸、紫蘇葉等辛開苦降，降胃氣，以蟄相火。偏胃陰虛，胃不受熱者，則多有饑不欲食，手足心熱，大便干燥，體型偏瘦等癥狀，舌紅苔少，脈多沉澀細數，關脈右大于左。此降氣不足，克傷中氣，忌用寒中敗土之藥，如麥冬、生地黃等，亦不可呆補以增其滯氣如炙甘草、大棗等，可用辛開苦降輕劑紫蘇葉-黃連，加用山藥、糯米、北沙參、白糖等平補肺胃，生津液，以助降氣，其中白糖須炒焦，炒后則潤而不膩，若不炒服之，易生中滿。脾升胃降，火降歸根，中氣轉旺，則經氣之升降既復，相火潛降于腎水而寐。

3.2 乙木不升，甲木不降證型特點：虛煩，不易入睡，多夢，頭暈乏力，面色無華，兩目干澀，男子多伴有遺精，陰囊潮濕等癥狀。婦女可見月經量少而淺淡，時有崩漏，并且多伴有子宮肌瘤、多囊卵巢、乳腺結節、甲狀腺結節、肺結節等病史，其舌質瘦癟，左寸關虛細無力。

病因病機：人身陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。陽入于陰者，相火下行，故寐也[13]。相火潛降于腎水，須得膽經右降。肝膽升降，互為其根，乙木不升，則甲木不降。慢性肝病患者，或因脾胃不和，氣血生化無力，肝失榮養；或因濕熱疫毒，反復發作，損傷肝體；或因情志不遂或思慮過度，勞傷心脾，而致肝血虧虛[14]。肝體陰而用陽，肝血虧虛則乙木升發無力，甲木因而不降，相火外泄，而致不寐。肝經循行經過人體生殖器、乳腺、甲狀腺、肺等器官組織。肝木主泄，乙木升發無力，則疏泄妄行，故男子精遺、盜汗、陰囊潮濕，女子崩漏。若肝氣下陷，則郁而不通，氣滯、血瘀、痰濕積聚不化，在其經過處而成癥瘕，形成各種肌瘤、結節等。

治法用藥：養肝榮木，升肝降膽。肝血虧虛可選用小劑量柴胡、桂枝、川芎、麥芽等升達乙木以助膽降，佐用炒白芍寒熱并調，降膽經，斂相火。重用阿膠養陰補血，生地黃潤木涼血，當歸、酸棗仁滋肝養血。中氣旋轉，則胃土右轉于前，肺金降斂于后，膽木自亦隨之下行。方中亦可加入補肺胃氣藥，如黃芪、黨參等，既可補氣生血，又助膽經相火潛降。肝血得養，則肝氣得升，膽經相火得降，陽得入陰而寐。

3.3 癸水淺寒，火不歸原慢性肝病久病及腎，癸水不足或不溫，相火浮游于上，不得潛藏于腎水，乃生不寐。《醫宗金鑒》言：“腎取象乎坎，陽藏于陰之藏也。不獨陰盛陽衰，陽畏其陰而不敢附，即陰衰陽盛。陰難藏陽亦無可依，雖同為火不歸原，而其為病則異也[15]”。火不歸原有陰虛和陽虛之別，而腎陽虛大多由腎陰虛發展而來。

腎陰虛(癸水不足)證型特點：心煩不寐，眠淺易醒，腰膝酸痛，耳鳴耳聾，潮熱，舌紅苔少、脈細數，右寸大于左寸。以中老年人為主，多有肝纖維化或肝硬化病史。

病因病機：《圓運動的古中醫學》云：“腎家水火二氣，水氣多于火氣為順；水氣多于火氣，火藏水中，乃能生氣；若火氣多于水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運動遂滅”。腎為水火之臟，內藏元陰元陽，腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽秘。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統領一身之氣化，是為健康無病[16]。肝病日久及腎，腎陰虧虛。又因脾胃不和，戊土不降，則肺金上逆消耗肺津，金逆不生水，則水越虧，水火不濟；陰氣左升則化陽神，陽氣右降則化陰精，火炎、胃逆、金燥，浮陽化熱，耗傷陰根，腎精大虧。

治法用藥：調中降逆，滋陰潛陽。藥選杏仁、百合、沙參、陳皮、山藥、炒白芍、紫蘇葉等降肺金、膽木、胃土。龜板、鱉甲大補真陰兼軟堅散結，脈弦者可加用阿膠、熟地黃等潤木熄風。

腎陽虛(癸水不溫)證型特點：入睡困難，子夜時易醒，醒后難以入睡并伴有倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡暗或嫩，脈沉細，兩尺尤甚等。

病因病機：慢性肝病失眠患者陰虧日久，陰損及陽，腎陽虛，虛陽浮越。或因嗜食寒涼，敗壞脾陽，虛火上炎，土不斂火。陽氣外越，則水寒，火不暖土則生寒濕，脾濕則中軸失運，木生于水而長于土，水寒土濕則致木郁，導致肝脾腎氣機失常，圓運動被打破，相火無法潛藏于腎水。

治法用藥：溫腎水，升肝木，燥脾土。藥選菟絲子、鹽補骨脂、淫羊藿、巴戟天等溫腎陽寒水，對于女性或年長者謹慎選用附子、肉桂等大辛大熱藥物，以免熱動傷陰。茯苓、白術、干姜等補益中氣，厚土斂火。黃芪、桂枝、川芎等升達木氣，水溫土燥木升則圓運動自復，腎水得溫，相火得潛于腎水。