基于狀態辨識探討膽石癥的中醫健康管理*

王素英，閔莉

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122； 2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122

膽石癥屬中醫學“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，是臨床常見的膽道系統疾病，我國發病率為7%～10%[1]。膽石癥起病隱匿，初期多無明顯癥狀，多在體檢、手術時發現[2-4]，為膽石癥的健康管理與防治帶來困難。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要(2006—2020)》中指出，現代醫療的重點是“人口與健康”，未病先防是未來醫學發展的趨勢。治未病是中醫藥文化的精髓，其核心思想可總結為：病未生宜養；病未發應調，以防微杜漸；病已發應辨治，杜其傳變；病后宜調攝休養，防其復發。中醫學所言的“狀態”是人體生命過程某一階段，機體的生理功能與病理變化狀況，不僅包含正常生理狀態下的未病態，還包含欲病態時疾病的易患傾向性、已病態時疾病的發展轉歸和病后態時疾病的預后情況。中醫狀態學認為，人的狀態有一定的時空性、規律性，可辨識、可干預、可調節[5]。在治未病理論指導下，對膽石癥患者不同階段進行狀態辨識，可采取最佳的中醫健康管理措施進行合理有效防治，闡述如下。

1 狀態與狀態辨識

1.1 “狀態”概述中醫學強調整體觀念，認為人與自然環境、人與社會環境以及人體自身具有統一性，即人在生命過程中必然受到自然、社會等因素的影響，機體的陰陽、氣血、經絡、臟腑也隨之發生變化，機體內部受到外界刺激而發生的與之相適應的變化過程便是狀態。換而言之，狀態是特定階段機體生理功能和病理變化的概括，是結構和功能的統一體[5]。根據疾病演變情況，狀態可分為未病態、欲病態、已病態和病后態[6]。未病態是一種正常的健康狀態，即機體內部氣血、陰陽、臟腑、經絡等處于協調穩定的“陰平陽秘”狀態，這也是中醫健康管理所期盼達到的最佳狀態；欲病態是介于未病態與已病態之間的一種亞健康狀態。當人體受到內外因素刺激時，陰陽自和的狀態出現偏頗，當偏頗超過人體可調節的范圍，便會從未病態發展為欲病態。若再不及時準確地加以調整、干預，則會演變為已病態；已病態是指機體臟腑、經絡、氣血、陰陽等已出現明顯失衡而表現出的一系列病理變化；病后態指疾病大勢已去，機體內部穩態尚未恢復而處于十分不穩定的狀態。生命是內外環境相互作用下連續、動態、時序變化的過程，生命的階段不同，生理、病理、體質、病、證等狀態也不同[6]。故狀態是內在與外在的統一、整體與部分的統一、時間與空間的統一、動態與相對靜態的統一，其演變是有規律的。正因如此，狀態也受到自然界、社會環境和機體本身的影響，對狀態進行正確辨識和管理是推動健康醫學發展的重要環節。

1.2 “狀態”可辨、可調《黃帝內經》言：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”說明狀態可以通過外在的生理、病理表現而被辨識，這些外部征象可稱為狀態表征。在中醫理論的指導及現代醫療技術的幫助下，醫者收集自然界宏觀參數，社會環境及個體的心理、癥狀、體征等中觀參數，細胞、分子等理化指標的微觀參數，三觀并用，可較為準確地辨識疾病發生、發展過程中的未病態、欲病態、已病態和病后態4種不同狀態，多層次、多角度、多方面地對健康狀態進行詮釋，進而對狀態做出最適宜地調節、管理。把握狀態是維護健康的關鍵[7]，狀態辨識是臨床辨證論治的前提和關鍵[6]，只有狀態辨識無誤，才可準確地對其進行管理。狀態無時無刻不受自然、社會、個人因素的影響，因此，狀態的調節和健康管理要因時、因地、因人制宜。未病態時，預防或延緩發病；欲病態、已病態、病后態時，及早采取針對性措施，糾正或改善狀態偏頗，以既病防變，瘥后防復。

2 治未病、狀態辨識及健康管理

《素問·四氣調神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”中醫狀態學包含4方面：①無病，即未病態；②病欲發而有先兆，為欲病態；③既病但尚未殃及他臟，為已病態；④病將愈，有可能出現遺復，為病后態。健康管理對人健康狀態、危險因素、疾病狀態等進行全面預測、評估，進而提供個性化的干預、管理，以達到預防、診療的目的[8-10]。《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》中強調，加強中醫治未病健康工程，推動現代化中醫健康管理[11]。治未病與健康管理關系密切，健康管理是治未病思想的具體實施，也是其核心內容。在中醫學整體觀念及治未病思想的指導下，對疾病進行狀態辨識，進而及早地采取合理的健康管理措施，順應未來健康醫學發展的潮流。

3 膽石癥的狀態辨識與健康管理

3.1 未病態——未焚徙薪，預防為先《素問·刺法論》言：“正氣存內，邪不可干。”若人體正氣旺盛，則不易受外邪侵襲、不易發病。未病態時機體處于陰平陽秘的最佳狀態，此時只要做好日常養生保健，鞏固正氣，未焚徙薪，便能從源頭上預防疾病的發生。中醫學認為，膽石癥與情志、飲食、感受外邪等密切相關[12]。情志不暢，肝氣郁滯，則膽汁疏泄失常；恣食肥甘厚膩，濕濁內生，日久郁而化熱，濕熱內結，熏蒸肝膽，膽汁煎熬成石；濕熱、肝郁日久，致正氣虧耗，機體易受外邪侵襲而發病。由此可見，膽石癥未病態的健康管理應以規范飲食、調暢情志、保持適度鍛煉以鞏固正氣為要，遵循《黃帝內經》中“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞……”等養生保健準則，增強體質，防患于未然。

3.2 欲病態——早遏其路，欲病救萌欲病態乃病欲發之萌芽期，一切易引發膽石癥的因素均為辨識膽石癥欲病態的切入點，如宏觀自然地理氣候、社會生活環境等，中觀個人體質、情緒、飲食、起居等，以及相關微觀指標等。研究發現，我國膽石癥發病有明顯的區域性[13-15]，氣候寒冷干燥的西北地區和嶺南等濕熱地區多發，可見，氣候因素對膽石癥的發生有一定影響。經濟、膳食結構、健康觀念等社會因素也影響膽石癥的演變。研究顯示，全球不同國家的膽石癥發病率有明顯差異[16-18]。我國農民膽石癥的發病率顯著低于城市職員，但高于城鎮職員[19-20]。體質的偏頗常導致機體對某種疾病易感性[21-22]，研究發現，膽石癥患者的體質以痰濕質、濕熱質、氣郁質多見[23-24]。現代研究認為，飲食偏嗜、熬夜等個人不良生活習慣及年齡、遺傳、性別等是膽石癥常見危險因素[25-26]。鄧其學[4]對156例無癥狀膽石癥患者隨訪5年，發現其中74%的患者5年內未出現膽絞痛、膽管炎等臨床癥狀，僅26%的患者出現臨床癥狀。無明顯癥狀不代表無病或膽石癥無發病趨勢，此時更需檢測相關微觀指標。血脂代謝、肝功能異常與膽石癥的發生、發展密切相關，對總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)等血脂、肝功能相關指標進行檢測，可準確、及早地判斷膽石癥的欲病態并干預管理[27-31]。

我國西北地區氣候寒冷干燥，多食酒肉，冬季漫長，活動較少，痰濕質和氣郁質人群較多，居于此地民眾宜多食蔬菜、不酗酒、適度鍛煉(如太極拳、八段錦等)，多戶外活動、舒暢情志等，以預防膽石癥的發生。嶺南地區人群及濕熱體質，可多泡服清熱祛濕茶飲(如菊花、陳皮、茯苓等)、清淡飲食。女子以肝為先天，肝喜條達惡抑郁，郁則氣不暢而滯，膽汁疏泄失常則成石，女性更宜放松心情，減緩壓力。膽石癥欲病態的健康管理更需要整個社會的重視，引導人們養成健康的生活作息與習慣，注重城鄉發展差異，關注易感人群，在病欲發的萌芽時期，早遏其路，防微杜漸，有效推動膽石癥的健康管理。

3.3 已病態——辨證施治，既病防變膽石癥發生后，手術是常見治療方式，鏡下微創膽囊切除術、微創保膽取石療法是目前常用的手術方法[32-33]。此外，體外碎石、藥物消炎溶石也是常用治療方法，但手術治療存在禁忌證多、復發率高、結石殘留、并發癥多等問題。中醫認為，本病多是由于飲食不節、情志失調、勞倦過度、感受蟲邪等所致[34-37]，可分為濕熱蘊結證、肝郁氣滯證、肝陰不足證、痰瘀內阻證、熱毒內蘊證等。濕熱內蘊證治療以清熱利濕、利膽通腑為主，多用大柴胡湯加減[38]、龍膽瀉肝湯加減[39]、茵陳蒿湯加減[40]、疏肝利膽排石湯加減[41]等；肝氣郁結證治療以疏肝理氣、排石解郁為主，多選柴胡疏肝散加減[42]；熱毒內蘊證治療則以瀉火解毒、通腑清熱為主，多用大承氣湯合茵陳蒿湯加減[27]；血瘀證治療以活血化瘀、利膽排石為主，多選用膈下逐瘀湯加減[27]、旋覆花湯加減等[37]；肝陰不足證治療以養肝柔肝、滋陰散結為主，多選用一貫煎加減[27，38]等。除中藥外，針灸、耳穴等治療膽石癥的臨床效果也較好[43-47]，常用的穴位有膽囊、膽俞、肝俞、太沖、期門等。膽石癥最大的危險是癌變[48]，故一旦確診，應把握時機，及時采取相應的治療對策和健康管理措施，以防止病情惡化。

3.4 病后態——休養生息，瘥后防復病后態雖然基本證候解除、機體趨向好轉和痊愈，但邪正相爭過程中正氣已耗傷，機體狀態不穩定，稍有不慎會導致疾病再次發生或變生他病。由于目前膽石癥的治療仍以手術為主，因此膽石癥患者病后態健康管理的重點是術后的恢復與調養。石玉琪等[49]對75例行手術治療的膽總管結石合并膽囊結石患者隨訪 3～7年，發現結石復發率為25.33%。黃漢基[50]研究證實，保膽取石術后患者服用大黃靈仙膠囊能明顯改善膽囊收縮運動功能及膽囊壁厚度，降低復發率。呂娟等[51]發現，對膽石癥患者術后制定精細化、個性化的護理方案，可明顯降低并發癥發生率。李統虎等[52]發現，膽石癥患者在西醫常規治療基礎配合電針治療，可改善膽囊壁厚度及收縮功能，降低復發率。病后態休養生息以恢復人體正氣為要，同時應兼顧祛邪，患者的心理、精神健康管理尤為重要，醫護人員及家屬要給予患者陪伴和鼓勵，以減輕其焦慮、抑郁情緒；患者在身體條件允許的前提下，適度運動，以增強抵抗力。病后不宜過勞，鍛煉強度不宜過大；養成健康良好的作息習慣，“法于陰陽，和于術數”，以減少疾病復發的概率。

4 小結

從狀態辨識入手，堅持治未病思想，可促進膽石癥的防治與健康管理由“治療疾病”模式向“預防疾病、維持和促進健康”模式轉變。健康管理的前提是對狀態進行準確辨識，未病態時，預防為主，未焚徙薪，防患于未然；欲病態時，救其萌芽，早遏其路，防微杜漸；已病態時，及早診治，掌握疾病發展、傳變規律，防其傳變；病后態時，休養生息，調攝正氣，扶正以祛邪，防疾病復發。