原發性肺癌消化道轉移10例診治分析

韓佳珺 蔣林華*

肺癌是我國最為常見的癌種之一，因其高發病率、高病死率的特點，越來越受到廣大民眾的重視［1］。隨著影像技術的進步及新型冠狀病毒的席卷全球，胸部CT 的普及率明顯上升，更多早期肺部病變被發現。但文獻報道［2］，超過半數的肺癌患者，發現時已處于晚期。晚期肺癌患者，多伴有全身多處轉移的情況。肺癌常見的轉移部位包括骨、腦、肝臟、腎上腺等部位，這些部位往往能受到廣大醫患的關注。而消化道轉移，這一較少的轉移部位，往往會被忽視。本研究收集本院收治原發性肺癌伴消化道轉移患者的病例資料，結合國內外文獻進行回顧性分析，總結其臨床表現、輔助檢查、病理結果、胃腸道轉移部位、胃腸道轉移時的其他轉移部位、肺腫瘤診斷與發現轉移之間的時間間隔、治療情況以及預后等，以加強臨床醫師對該轉移部位的認識，從而提高早期診斷、早期治療，以免誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 年7 月至2022 年3 月本院收治的原發性肺癌伴消化道轉移的患者共10 例。均為男性患者。年齡52～77（61.7±9.3）歲。觀測的指標包括原發性肺癌的發病部位、病理類型及治療方法，消化道轉移的臨床表現，診斷依據，轉移部位，轉移時是否存在其他轉移，肺腫瘤診斷與發現消化道轉移之間的時間間隔，治療情況以及預后等資料進行回顧性分析。其中“時間間隔”定義為從確診原發性肺癌到通過影像學方法檢測到胃腸道轉移的時間。當與原發性肺癌同時或在術前檢查過程中檢測到腸轉移時，間隔定義為“同時”。“存活時間”定義為檢測到胃腸道轉移至身故或隨訪日期的時間間隔。

2 結果

10 例患者中，7 例出現消化道癥狀如穿孔、梗阻、黑便；3 例無明顯消化道癥狀，于診斷肺癌時通過行PETCT 同期發現。非同時發現的時間間隔為（301.3±289.5）天。術后病理為腺癌5 例，大細胞癌2 例，腺癌合并大細胞癌2 例，腺鱗癌1 例。消化道病變部位為小腸4例，胃2 例，結腸2 例，小腸合并結腸2 例。10 例患者中有5 例患者同期伴有其他非消化道部位的轉移。共8 例患者行消化道手術，其中急診手術3 例。10 例患者均于不同時期接受過化療、放療、靶向、免疫等其一或多種方法。5 例已故患者，平均存活時間（59.2±50.3）天，均＜6 個月。5 例患者目前仍在定期隨訪，其中4例仍定期治療中。見表1。

表1 10例患者臨床數據

3 討論

肺癌常見的轉移部位包括骨、腦、肝臟、腎上腺等部位，消化道轉移的臨床病例較為罕見。且大部分患者已無法耐受頻繁的腹部增強CT、PET-CT、胃腸鏡等檢查，從而造成診斷的遺漏或延誤。因而，臨床上需更加警惕此轉移部位的發生。2018 年一項366 例患者的回顧性研究指出，小腸（59.6%）是胃腸道中最常受累的器官，結直腸（25.6%）緊隨其后。本研究中小腸轉移率40%，結腸轉移率20%，胃轉移率20%，小腸及結腸同時轉移率20%［3］。最常見的轉移部位也為小腸?？梢?，小腸、結腸及胃是原發性肺癌消化道轉移的常見轉移部位，其中小腸最為常見。

針對這些消化道轉移病例，可能存在腹痛、腹脹、便血等癥狀。本研究10 名患者中，穿孔4 例，梗阻1例，黑便2 例，無癥狀3 例。與其他研究大致相符。因此對于原發性肺癌患者，術后出現腹痛、腹脹、黑便等病情時，需警惕消化道轉移的可能。日常隨訪過程中，也需關注消化道轉移的可能性。已知的檢查方法包括內鏡、腹部CT 及PET-CT 等。內鏡普遍難度較大，病人耐受度差，且腸轉移多累及黏膜下層，而黏膜層多保持完整，因此發現難度大。腹部CT 根據是否存在腸壁增厚，腸道穿孔，及周圍淋巴結腫大的情況，來判別是否存在消化道轉移可能，以及相應的部位及數量。早期檢出率較低，且需進一步檢查來驗證。PET-CT 價格較高，但能提高無癥狀性胃腸道轉移患者以及部分無法耐受有創性操作患者的胃腸道轉移的診斷率。臨床上需根據病人的個體化情況而選用最為合適的隨訪及評估方法。本研究中有三名無癥狀患者，均由PET-CT 檢出，其中兩名患者較早進行了原發及轉移部位的手術，得到了不錯的術后生存期?？梢奝ET-CT 對于遠處轉移的發現及治療，具有較為積極的意義。

隨著肺腺癌發病率的大幅度上升，相應的消化道轉移人數似乎也有所增加。2018 年浙大附二院的回顧性研究指出，鱗狀細胞癌（28.5%），腺癌（27.6%）和大細胞癌（20.9%）是三種最常見的組織學類型。本研究10 例病例中，腺癌5 例，大細胞癌2 例，大細胞癌合并腺癌2 例，腺鱗癌1 例。除1 例患者為中分化癌外，其余患者均為低分化及未分化癌，惡性程度較高。本研究有4 例患者發生穿孔，2 例為大細胞癌，1 例為大細胞癌合并腺癌，1 例為低分化腺癌。似乎也預示著含有大細胞癌成分的原發性肺癌患者，發生腸穿孔的可能性更高。1 位未發生腸穿孔的大細胞癌患者，因PETCT 提示消化道病變而較早的進行消化道手術，似乎降低了日后腸穿孔的概率，同時也進一步驗證了PET-CT的優勢。當然這兩點還需要更多的病例來進行驗證。

考慮肺腺癌消化道轉移時，CK7、TTF-1 陽性，而CK20、CDX-2 陰性。腺鱗癌患者的癌組織內可見腺癌及鱗癌兩種成分，其中鱗癌成分可致P63、P40、CK5/6等免疫組化標記陽性。而大細胞癌的診斷，需結合分化程度及各項免疫標記物。因此通過相關的免疫組化的結果，對于鑒別消化道腫瘤是否為原發還是轉移具有重要意義。本研究中，所有患者的肺及消化道的病理檢驗均于本院進行，所以兩次病理結果的對比對于診斷腸道病變是否原發還是轉移也有很大的臨床意義。

原發性肺癌胃腸道轉移患者整體預后不佳。大部分患者，可能已存在全身其他部位的轉移。ANDREA 等的研究發現診斷原發性肺癌至發現胃腸道轉移之間的中位時間為2 個月，中位總生存期為4 個月［4］。我國報告的幾例小腸轉移患者平均生存期僅為2～4 個月［5-6］。雖然原發性肺癌患者出現消化道轉移后，整體治療效果不佳，但盡早、積極的手術干預有利于改善患者癥狀，并可能改善生存期。本研究中，共有6 例患者在發現消化道轉移時，同期存在如骨、腎上腺等部位的轉移。3 例患者因存在急腹癥，被迫行急診手術。已故的5 例患者，隨訪存活期為15 d 至133 d，均未超過6 個月。其中3 例發現腸道轉移時已存在其他部位的轉移，1 例因后續治療期間基礎疾病而離世，1 例因消化道手術術后并發癥而離世。健在的5 例患者中，已有兩位生存期超過半年，1 例可能得益于手術的徹底，1 例可能得益于手術聯合化療、靶向以及免疫這一綜合治療模式?？梢?，原發性肺癌消化道轉移整體中位生存期確實不高，但手術的徹底聯合日新月異的術后治療方案，可能得到不錯的治療效果。

綜上所述，原發性肺癌伴消化道轉移臨床發生率較低，但對于惡性程度較高的晚期肺癌患者，尤其出現明顯的消化道癥狀時，需警惕消化道轉移的可能，以免漏診、誤診。盡早干預可能可以改善患者的預后。