疊式縫合在經(jīng)陰道修復(fù)子宮瘢痕憩室中的應(yīng)用

王罕瑾 蔣本貴 張晶*

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宮產(chǎn)常見的遠期并發(fā)癥之一。隨著二胎政策的全面開放后二次剖宮產(chǎn)比例的升高和診斷方法的改進，使得CSD 的發(fā)生率逐年上升［1］。美國和歐洲的數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率分別為19.4%～88.0%和24.0%～70.0%；國內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示剖宮產(chǎn)后6 周CSD 的發(fā)病率為43.4%，因30.0%的患者無臨床癥狀，故CSD 的實際發(fā)病率可能更高［2-3］。對于有癥狀的CSD 患者，一般推薦手術(shù)治療改善臨床癥狀，還能降低后續(xù)子宮瘢痕妊娠的概率［4］。近年來，陰式手術(shù)再次成為婦科領(lǐng)域的研究熱點。相關(guān)的研究均發(fā)現(xiàn)在CSD 的治療中陰式手術(shù)同經(jīng)腹腔鏡手術(shù)相比有較好的臨床改善率，但卻減少了手術(shù)時間及費用且體表無瘢痕［5-6］。目前，CSD 的手術(shù)治療中并無指南及專家共識對相關(guān)縫合技術(shù)做出規(guī)范及指導(dǎo)，臨床上經(jīng)陰道入路治療CSD 多采用單層縫合技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，本文分析探討在經(jīng)陰道修復(fù)子宮瘢痕憩室中，應(yīng)用雙層疊式縫合技術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年3 月至2019 年6 月本院收治的子宮瘢痕憩室患者共97 例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組45 例（雙層疊式縫合）和對照組52 例（雙層連續(xù)縫合）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)陰道超聲提示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口位置肌層無回聲區(qū)，與宮腔相通，子宮殘余肌層厚度（residual myometrial thicknes，sRMT）＜3 mm；②剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1 次，距上次剖宮產(chǎn)時間＞1 年；③剖宮產(chǎn)前無經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀；④剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)期延長：月經(jīng)天數(shù)＞7 d，伴或不伴月經(jīng)量增多。（2）排除標(biāo)準(zhǔn) ①放置宮內(nèi)節(jié)育器；②凝血功能障礙；③與異常子宮出血相關(guān)的合并癥（如宮腔息肉、黏膜下子宮肌瘤、惡性腫瘤或其他子宮內(nèi)膜病變等）；④患者要求行宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均在全麻下取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸及陰道穹隆，宮頸鉗下拉暴露宮頸，于宮頸前壁注入0.9%氯化鈉溶液形成水墊，于膀胱陰道溝上方1 cm 宮頸與陰道黏膜處做橫行切開，鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，下拉宮頸，暴露子宮峽部。探針達到宮底后順著子宮前壁緩慢向下撤出，另外配合食指觸摸，以確定憩室的位置，可明顯感覺憩室周邊肌層較薄弱。用冷刀切開憩室，修剪周邊瘢痕組織。對照組第一層用1-0 可吸收線連續(xù)全程縫合子宮漿肌層，第二層用1-0 可吸收線連續(xù)縫合淺肌層加固，每針間距約1 cm；觀察組先用1-0 可吸收線連續(xù)全程縫合漿肌層，第二層進行間斷疊式縫合：自右側(cè)切口頂端約0.5 cm 處縫合第一針，于切緣上方2 cm 的漿肌層進針，在淺肌層潛行，距切緣上方0.5 cm 處出針，繞過第一層縫合的切口，于對側(cè)切緣下方0.5 cm 處進針，同樣在淺肌層潛行，于切緣下方2 cm 的漿肌層出針，然后縫合打結(jié)，每針間距約1 cm，使切口旁子宮肌層縱向折疊加固。最后，兩組均在止血后用2-0 可吸收線連續(xù)縫合腹膜及陰道壁。手術(shù)前30 min 均靜滴頭孢呋辛1.5 g 圍手術(shù)期預(yù)防感染，頭孢呋辛皮試陽性及頭孢類過敏者改用克林霉素針0.6 g 圍手術(shù)期預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后療效及并發(fā)癥在術(shù)后3～6 個月進行隨訪，對手術(shù)效果進行評價，統(tǒng)計經(jīng)期及經(jīng)陰道超聲下子宮肌層厚度。經(jīng)期縮短至7 d 以內(nèi)記為顯效；經(jīng)期較前縮短2 d 以上，但仍＞7 d 記為有效；經(jīng)期無改變或未達到顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)的記為無效，術(shù)后月經(jīng)改善率為顯效率加有效率；并記錄有無與手術(shù)相關(guān)的異常子宮出血情況。（3）妊娠數(shù)據(jù)統(tǒng)計：兩組患者均被要求術(shù)后避孕1 年，對有生育要求的患者在術(shù)后2 年進行隨訪，統(tǒng)計其妊娠相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、月經(jīng)周期、剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)時間、子宮殘余肌層厚度、憩室的寬度及深度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 月經(jīng)周期（d） 剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)時間（d） 剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)時間（d） 子宮殘余肌層厚度（mm） 憩室寬度（mm） 憩室深度（mm）觀察組（n=45） 31.82±4.48 30.76±4.69 4.98±1.56 13.80±2.47 1.65±0.35 1.29±0.26 0.92±0.29對照組（n=52） 31.69±4.87 30.71±4.40 5.12±1.32 12.90±2.51 1.80±0.47 1.38±0.28 0.90±0.25 t 值 0.136 0.048 0.470 1.764 1.805 1.479 0.252 P 值 0.892 0.962 0.639 0.081 0.074 0.142 0.801

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后月經(jīng)改善顯效22 例、有效17 例、無效6 例，術(shù)后改善率86.7%，對照組術(shù)后月經(jīng)改善顯效20 例、有效24 例、無效8 例，術(shù)后改善率84.6%，術(shù)后月經(jīng)改善率及月經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后子宮殘余肌層厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后臨床指標(biāo) 觀察組（n=45） 對照組（n=52） t/χ2 值 P 值術(shù)后月經(jīng)時間 8.44±2.81 8.12±2.76 0.581 0.562術(shù)后子宮殘余肌層厚度 5.05±0.83 4.27±0.73 4.949 ＜0.001術(shù)后月經(jīng)改善率［n（%）］ 39（86.7） 44（84.6） 0.082 0.774瘢痕處妊娠發(fā)生率［n（%）］ 0（0） 1（12.5） 1.833 0.175早孕期流產(chǎn)率［n（%）］ 0（0） 2（25.0） 3.850 0.049

3 討論

CSD 的發(fā)病機制并不明確，目前研究表明子宮切口選擇及剖宮產(chǎn)時的子宮縫合技術(shù)是主要因素，其次為影響傷口愈合的有關(guān)因素［7］。外科縫合的基本原則要求切口保持適中的張力、切口對合良好、充分止血及不留死腔，所以為了減少CSD 的發(fā)生必需要對縫合技術(shù)做出正確的選擇［8］。在對剖宮產(chǎn)子宮縫合技術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，雙層縫合相對單層縫合可降低CSD 的發(fā)生率、增加子宮下段肌層的厚度；鎖邊縫合因其對組織切割造成局部缺氧不利于切口愈合，同樣成為了子宮肌層薄弱及子宮瘢痕憩室形成的高危因素［9-10］。與剖宮產(chǎn)子宮縫合相同，子宮瘢痕憩室修復(fù)的解剖重建同樣涉及縫合技術(shù)的選擇，對子宮殘余肌層厚度、憩室的復(fù)發(fā)率等臨床指標(biāo)有著密切的影響。

目前關(guān)于CSD 病因及剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)的研究較多，結(jié)果尚不能達成統(tǒng)一，但基本共識是雙層縫合相對單層縫合術(shù)后子宮殘余肌層厚度增加、CSD 的發(fā)病率降低。疊式縫合技術(shù)開發(fā)初期主要被應(yīng)用于加固盆底筋膜組織以減少盆腔臟器脫垂及其相關(guān)性疾病的發(fā)生。另外，疊式縫合應(yīng)用于瘢痕處妊娠的手術(shù)治療可以在不破壞子宮肌層連續(xù)性的同時加厚子宮肌層厚度，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，相對傳統(tǒng)手術(shù)減少了再次妊娠的間隔，取得了較好的療效［11］。

子宮切口為相對清潔污染切口，第二層的疊式間斷縫合可以防止細菌的水平擴散，更有利于切口的愈合［8］。同時，疊式縫合不易像鎖邊縫合造成組織切割導(dǎo)致局部缺血缺氧，還能拉緊子宮下段表層的漿肌層，包埋第一層組織，通過加固原切口處肌層的方式，進一步減少術(shù)后子宮瘢痕憩室的復(fù)發(fā)。

隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠人群的增加，CSD 與再生育的關(guān)系成為了研究熱點。現(xiàn)有的研究表明剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率呈正相關(guān)，72%的瘢痕處妊娠患者有過2 次以上的剖宮產(chǎn)史［12］。有學(xué)者認為，子宮瘢痕憩室的凹陷處存在有活性的子宮內(nèi)膜，可誘導(dǎo)受精卵附著，導(dǎo)致瘢痕處妊娠發(fā)生［13］。另外，子宮下段厚度與再妊娠時子宮破裂風(fēng)險密切相關(guān)，僅通過經(jīng)陰道超聲測量的子宮下段厚度評判能否剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)尚不可行，但在臨床工作中CSD 確實影響著剖宮產(chǎn)率特別是急診剖宮產(chǎn)率，CSD 患者妊娠時子宮下段肌層較薄，發(fā)生先兆子宮破裂風(fēng)險增加［14］。

本研究選擇雙層疊式縫合技術(shù)與雙層連續(xù)縫合技術(shù)對比分析在陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室中的臨床指標(biāo)。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時間、術(shù)后月經(jīng)時間及月經(jīng)改善率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后殘余肌層厚度觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組宮內(nèi)妊娠率14/23（50.9%），早孕期流產(chǎn)率0/14（0），而對照組雖有8 人再次妊娠，但其中2 人因瘢痕處妊娠或相關(guān)原因終止妊娠，早孕期流產(chǎn)率2/8（25.0%），組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），可見子宮憩室修補術(shù)中采用不同的縫合方式對患者的妊娠結(jié)局有著密切影響，雙層疊式縫合在進一步加固子宮下段肌層的同時提高了再生育患者的宮內(nèi)妊娠率，降低了再次妊娠時CSD 的發(fā)生。

綜上所述，為了改善CSD 患者瘢痕修補術(shù)后的妊娠結(jié)局，雙層疊式縫合優(yōu)于雙層連續(xù)縫合。但根據(jù)研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后再發(fā)瘢痕處妊娠的概率差異無顯著性意義，可能跟本研究納入的病例數(shù)有限相關(guān)，后續(xù)需繼續(xù)增加樣本量進行跟蹤隨訪，進一步對數(shù)據(jù)進行綜合評價。另外，CSD 術(shù)后的再次妊娠結(jié)局是多因素互相影響的結(jié)局，本次研究僅限于子宮切口縫合方式的選擇，CSD 術(shù)后妊娠間隔、CSD 術(shù)后分娩方式的選擇等同樣影響著患者的妊娠結(jié)局，有待筆者去進一步探索。