盆底肌訓練對初產婦產后盆底功能的影響

羅汝秀 王芳 鄔真*

當盆底組織因衰老、損傷出現(xiàn)病理變化時，盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，出現(xiàn)系列臨床有關癥狀，稱為盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（sress urine incontinence，SUI）等［1］。妊娠和分娩是PFD 的獨立危險因素［2］，高達42%的經產婦患有尿失禁（urinary incontinence，UI），初產婦中亦有 12%～35%受UI 困擾，此外，約三分之二的經產婦有盆腔器官脫垂的解剖學證據(jù)［3］。盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI 的一線保守治療方法［4］。有學者發(fā)現(xiàn)初產婦產后4 個月進行PFMT 對女性盆底肌肉和性功能有積極影響［5］，但亦有學者認為產后PFMT 無法證明可以降低PFD 的風險［6］。為更好了解PFMT 對初產婦產后盆底功能的影響，筆者進行以下研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料方與法

1.1 臨床資料 前瞻性連續(xù)隊列研究，選取2019 年1月至12 月間在本院產科門診進行產后隨訪的孕婦200例，隨機分為PFMT 組（n=100）和對照組（n=100）。（1）納入標準：足月；單胎；初產婦；無盆腔手術史；無妊娠合并癥及并發(fā)癥；認知能力正常；無泌尿系統(tǒng)感染及器質性疾病。（2）排除標準：早產；多胎；經產婦；有嚴重基礎疾病（如心臟病、糖尿病、高血壓等）；有盆腔手術史；語言障礙。PFMT 組產婦統(tǒng)一于產后6周開始PFMT 方案，而對照組產婦產后1 年內均未進行任何形式的盆底肌鍛煉，亦無自主盆底訓練。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（第2018012 號），所有患者簽署知情同意書。

1.2 評估和檢查 所有參加者在產后6 周、3 個月和12 個月接受臨床檢查和問卷評估，包括陰道收縮壓力檢測、盆腔器官脫垂POP-Q 量化評估和問卷調查。并于產后12 個月問卷調查產婦對盆底功能的滿意度。陰道收縮壓力（vaginal contraction pressure，VCP）［7］：被檢查者取仰臥位，髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲，將陰道壓力計放入陰道腔內約3.5 cm 處，將設備校準至 0。然后口頭指示被檢查者以最大的感知進行三次盆底肌收縮（每次3 s）。只有會陰明顯向內運動的收縮才被認為有效，同時大腿、臀部和腹部肌肉保持不收縮狀態(tài)。取三個收縮峰的平均值用于分析。盆腔器官脫垂評估：檢查過程安靜環(huán)境下，患者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做valsalva 動作（屏氣用力）進行POP-Q 定量測定［8］。POP-Q 分度標準：0度：無盆腔器官脫垂；I 度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上＞1 cm，（即＜1 cm）；II 度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上或下1 cm，（即＞-1 cm～＜1 cm）；III 度：盆腔脫垂的最遠部分位于處女膜下＞1 cm，但小于陰道長度（即＞1 cm）；IV 度：下生殖道完全外翻，盆腔脫垂的最低點至少與陰道長度相等。調查問卷：采取尿失禁簡式問卷（UDI-6）［9］進行評估。筆者分別評估了總分和每個項目。

1.3 PFMT 方案 PFMT 組參加者均由物理治療師單獨治療，產后6 周開始，每周兩次，每次30 min，持續(xù) 8周。所有參加者都接受由耐力和速度訓練組成的 PFMT方案。訓練可以在一天中的任何時間進行，站立、仰臥和坐位體位均可進行。訓練前排空膀胱，做收緊肛門及陰道的動作，開始時每次收縮會陰不少于3 s，然后放松，再重復上述動作共兩次，接著行快速收縮會陰肌肉5 次，如此反復進行10～15 min，每日2～3 次；或者不刻意分組，自擇時段每天做150～200 次，8 周為一療程。物理治療師在完成基礎訓練方案后，根據(jù)參加者的具體PFD 情況，可設計具有特定生物反饋的個性化課程，其中個性化調整不超過整體治療的 20%。如果參加者主動訓練的PFMT 強度較弱（Oxford＜2），則使用PHENIX USB 8 神經肌肉刺激治療系統(tǒng)（Electronic Concept Lignon Innovation，Montpellier，F(xiàn)rance）提供電刺激。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)用最小值、最大值、中位數(shù)、四分位距或平均值和標準差表示。通過t檢驗和卡方檢驗進行兩組間的比較，spearman 檢驗用于相關性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、產后BMI 指數(shù)、胎兒出生體重、產程時間、吸煙和哺乳等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），在產后6 周臨床檢查和問卷評估時，兩組在陰道收縮壓力、POP-Q 分級、UDI-6 問卷評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組陰道收縮壓力的比較 隨著產后時間的推移，陰道收縮壓力逐漸增大，但PFMT 組增大更為明顯；在產后3 個月和12 個月時，PFMT 組的陰道收縮壓明顯大于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。見表2、3。

表2 產后3個月和12個月陰道收縮壓的變化

表3 產后兩組陰道收縮壓力的比較

2.3 兩組盆腔器官脫垂的比較 產后盆腔器官的脫垂主要表現(xiàn)為輕中度（Grade 1～3），無Grade 4。隨著產后時間的推移，兩組POP-Q 分度逐漸由Grade 2、3 向Grade 1、2 轉變，但同時期的PFMT 組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組盆腔器官脫垂POP-Q量化評估的比較

2.4 兩組相關問卷評估的比較 在產后3 個月和12 個月，兩組間有明顯差異。但兩組的尿頻和會陰部疼痛癥狀在產后3 個月和12 個月并無統(tǒng)計學差異，且UDI-6總得分兩組間無統(tǒng)計學差異。

表5 兩組UDI-6問卷評估的比較

2.5 產后12 個月時各指標間的相關性分析 產后12個月時，急迫性尿失禁和尿頻的相關系數(shù)為0.628，和少量漏尿的相關系數(shù)為0.114，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。壓力性尿失禁和少量漏尿的相關系數(shù)為0.792，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。急迫性尿失禁和壓力性尿失禁的相關系數(shù)雖然有0.263，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表6 產后12個月時各指標間的相關性分析

2.6 產后12 個月影響產婦盆底功能滿意度的因素分析 經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，產后12 個月兩組盆底功能滿意度的差異有統(tǒng)計學意義（見表7）。因變量為是否滿意，自變量為有無PFMT 訓練、產后12 個月VCP 值、急迫性尿失禁等級、壓力性尿失禁等級、少量漏尿等級、排尿困難等級，納入二元Logistic 回歸模型，發(fā)現(xiàn)尿頻降低產婦滿意度，而PFMT 提高產婦滿意度（見表8）。

表7 產后12個月兩組盆底功能滿意度的區(qū)別（n）

表8 產后12個月影響產婦盆底功能滿意度的因素分析

3 討論

完整的神經肌肉功能和盆腔器官支持是維系正常盆腔臟器功能的關鍵因素［10］。研究表明，妊娠和分娩會造成神經、肌肉和結締組織被壓迫、拉伸或撕裂，因此會對盆底產生損傷［11］。PFMT 是一種主動盆底康復的方法，1948 年美國婦科醫(yī)師ARNOLD 首次描述了運動恥骨尾骨肌肉，故也稱凱格爾運動，是指通過盆底肌的主動反復收縮和放松，可增強盆底肌支持尿道、膀胱、子宮和直腸的張力，增加尿道阻力，恢復盆底肌，從而預防和治療PFD［12］。PFMT 可改變盆底神經的興奮頻率，有效增強盆底肌張力和肌力，對膀胱和尿道起到良好的支撐作用，同時尿道括約肌力量的增強可以幫助女性在腹壓增強時快速、有力地關閉尿道，避免尿失禁的發(fā)生。有研究表明，約 57% SUI 患者經過PFMT 后可得到治愈［13］。

本研究中，PFMT 組和對照組人口統(tǒng)計學和臨床特征相似，表明研究人群平衡。兩組產婦在產后6 周時，陰道收縮壓力、盆腔器官脫垂和PFD 相關問卷UDI-6量表評分方面無明顯差異，可進行比較。本研究采用陰道收縮壓力、盆腔器官脫垂POP-Q 量化評估和UDI-6問卷調查等檢測盆底功能情況。經過8 周盆底肌鍛煉，PFMT 組在產后3 個月和12 個月時，陰道收縮壓力明顯強于對照組，說明PFMT 對盆底肌力具有增強作用。UDI-6 問卷的總得分方面雖然兩組不存在統(tǒng)計學差異，主要表現(xiàn)在尿頻和會陰部疼痛無明顯統(tǒng)計學差異，其中尿頻是泌尿生殖道的刺激性癥狀，而會陰部疼痛是不適癥狀，但UDI-6 問卷中與盆底肌明顯相關的壓力性癥狀如壓力性尿失禁和少量漏尿方面，兩組在產后3個月和12 個月間均有明顯差異，說明PFMT 在增強盆底肌肌力的基礎上，可改善因盆底肌松弛而引起的漏尿情況。此外，同一組產婦，其產后12 個月的陰道收縮壓力強于產后3 個月，凸顯了時間在盆底恢復中的重要性。兩組在盆腔器官脫垂POP-Q 量化評分方面沒有統(tǒng)計學區(qū)別，可能是因為盆腔器官脫垂是盆底肌長期松弛的結果，無法在短期內見效。本研究僅觀察產后12 個月的盆底肌肌力和相關癥狀，后續(xù)有待進一步延長產后觀察時間再得出結論。產后12 個月各指標的分析中發(fā)現(xiàn)，急迫性尿失禁和尿頻相關，兩者均為刺激癥狀，可能和膀胱不穩(wěn)定性、逼尿肌的過度活躍有關；壓力性尿失禁和少量漏尿相關，兩者均為壓力癥狀，可能和產后盆底肌松弛相關［14］。產后12 個月產婦對盆底功能的滿意度PFMT 組明顯高于對照組，Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)尿頻是產婦滿意度的危險因素，而PFMT 則提高產婦滿意度，預判PFMT 是產后產婦盆底功能滿意度的保護性因素。

然而PFMT 治療效果受患者依從性影響，且部分患者發(fā)力位置不準確，往往難以達到滿意的治療效果［15］。因此本研究安排物理治療師單獨治療，判斷盆底肌發(fā)力位置是否正確，并指導調整盆底肌收縮的強度，了解患者的訓練效果，通過一段時間的治療，使患者可以自主進行標準的PFMT，達到最佳治療效果。

綜上所述，妊娠和分娩是PFD 的獨立危險因素，產后6周開始有監(jiān)督的正確的PFMT可改善產婦盆底功能，提高盆底肌收縮力，減輕產后壓力性尿失禁和少量漏尿等痛苦，值得臨床應用及推廣。