區域神經阻滯在老年患者腹股溝斜疝修補術后的作用

范東南 陳益君 曹寅*

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）聯合腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）可用于腹股溝直疝修補術的臨床麻醉，并能提供完善的術后鎮痛［1］，但TAPB 聯合RSB 在老年患者術后康復中的作用仍缺乏深入探討，目前國內外相關報道也較少。睡眠是維持生命活動、保持健康身體必不可少的生理活動，良好的睡眠質量在術后康復中具有重要的作用，但由于術后疼痛等因素的影響，外科手術后急性睡眠障礙發生率可高達80%，這對于術后康復不利［2］。本研究旨在前期研究的基礎上，觀察TAPB 聯合RSB 對疝修補老年患者術后睡眠質量的影響，進一步評價TAPB 聯合RSB 在老年患者腹股溝斜疝修補術后康復中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月至2020 年11 月在寧波市第九醫院行腹腔鏡下單側腹股溝斜疝修補術患者62 例。納入標準：（1）男性；（2）年齡65～85 歲；（3）體重指數（BMI）18～26 kg/m2；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ級或Ⅲ級；（5）采用完全腹膜外修復術式。排除標準：（1）上呼吸道感染；（2）凝血功能障礙；（3）肝腎功能障礙；（4）精神類疾病；（5）精神類藥物依賴；（6）老年癡呆；（7）急慢性疼痛患者，入選后若術中手術方法改變或術后非計劃二次手術也將退出研究。采用隨機數字表法將納入的患者分為神經阻滯組和對照組，各31 例。兩組患者年齡、ASA 分級、BMI、合并2 型糖尿病（T2DM）例數、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，倫理批件號：2020-R158，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 （1）麻醉方法 患者入室后常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻譜指數（BIS）、手術體積描計指數（SPI）。全身麻醉誘導藥為：咪達唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，人工面罩通氣5 min 后行氣管插管術。術中持續靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持45 ≤BIS ≤55、20 ≤SPI＜50。神經阻滯組 ：全身麻醉誘導后進行區域神經阻滯。根據前期研究經驗［1］，操作者位于患者右側，患者取平臥位，雙臂外展行TAPB：超聲探頭置于左側腋前線與髂前上棘交點，采取平面內技術穿刺到達腹內斜肌腱膜與腹橫肌腱膜之間，注射0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL，可觀察到腹內斜肌與腹橫肌之間被低回聲局麻藥充盈，即阻滯成功，對側操作方法及局麻藥用量完全一致。TAPB 完成后行RSB：超聲探頭置于左側腹直肌臍部水平位置，觀察到完整的腹直肌后超聲下進針，當穿刺針到達腹直肌后鞘中外1/3 時，注射0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL，可觀察到局麻藥在腹直肌后鞘內呈“月牙形”擴散，表示阻滯成功，對側操作方法及局麻藥用量完全一致。神經阻滯完成15 min 后可進行手術，切皮時若SPI 沒有明顯變化，則不需要增加瑞芬太尼血藥濃度，證明TAPB 聯合RSB 完全起效且阻滯完善。（2）對照組：為了不對患者造成額外的傷害，對照組患者不進行安慰劑對照，而采取空白對照，即術前不作任何處理。

1.3 觀察指標 （1）疼痛程度：視覺模擬疼痛量表（visual analogue pain scale，VAS）是臨床常用疼痛評估工具，總分0～10 分，其中0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛（如分娩劇痛）［3］。術前作VAS評分宣教，術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）分別評價患者VAS 評分。（2）手術時間及術后補救鎮痛：記錄所有患者手術時間，術后當VAS 評分≥4 分時給予鹽酸曲馬多注射液50 mg 肌注，記錄兩組補救鎮痛的患者例數、術后惡心嘔吐發生例數。為了防止鎮靜催眠藥物對老年患者產生嚴重的呼吸抑制作用，盡量不另外使用藥物干預睡眠。（3）睡眠質量：匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）是常用睡眠質量篩查工具，通過問卷調查患者術前1 個月的睡眠質量，表示其基礎睡眠狀態，總分21 分，當PSQI＜7 分時表示存在睡眠障礙［4］。與PSQI 不同，St Mary’s 醫院睡眠問卷（st mary’s hospital sleep questionnaire，SMH）從入睡障礙（0～3 分）、睡眠持續時間（0～4 分）、夜醒次數（0～4 分）、睡眠深度（0～7 分）、睡眠滿意度（0～5 分）、日間清醒度（0～5 分）共5 個維度，系統的分析單次睡眠質量，總分28 分，得分越高表示睡眠質量越好［5］。因此，本研究術前1 d 采用PSQI 評估患者睡眠質量，術后第1 天、術后第2 天采用SMH 評估記錄患者睡眠質量。（4）高敏C 反應蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）水平：分別于術前1 d、術后第1 天、術后第2 天的早晨7 點抽取患者外周靜脈血，檢測記錄hs-CRP 水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；組內不同時點VAS 評分、hs-CRP 比較采用重復測量的方差分析。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點VAS 評分比較 與對照組比較，神經阻滯組患者T1～T4 各時點VAS 評分均顯著降低，差異有統計學意義。（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點VAS評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者各時點VAS評分比較［（±s），分］

注：相比于T1 時點，*P＜0.05

組別 n T1 T2 T3 T4神經阻滯組 31 1.8±0.9 2.3±1.1 1.6±1.0 1.0±0.8*對照組 31 2.6±1.0 2.8±1.0 2.5±1.0 1.5±1.0*t 值 -0.317 -2.145 -3.264 -2.038 P 值 0.002 0.036 0.002 0.046

2.2 兩組患者手術時間及術后補救鎮痛比較 兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組比較，神經阻滯組患者需要的補救鎮痛更少，惡心嘔吐發生率也更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術時間及術后補救鎮痛比較

2.3 兩組患者各時點睡眠質量比較 兩組患者術前1天PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1 天及術后第2 天，神經阻滯組SMH 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時點睡眠質量比較（±s）

表4 兩組患者各時點睡眠質量比較（±s）

術后第1 天SMH 評分組別 n 術前1 d PSQI 評分術后第2 天SMH 評分神經阻滯組 31 7.2±2.1 20.5±2.2 21.5±2.1對照組 31 8.3±2.3 18.9±1.9 20.0±2.5 t 值 -1.910 3.190 2.620 P 值 0.061 0.002 0.011

2.4 兩組患者各時點hs-CRP 水平比較 兩組患者術前1 d hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1 天及術后第2 天，兩組患者hs-CRP 水平均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，神經阻滯組術后第1 天及術后第2 天hs-CRP 水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者各時點hs-CRP水平比較（±s）

表5 兩組患者各時點hs-CRP水平比較（±s）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n 術前1 d 術后第1 天 術后第2 天神經阻滯組 31 5.1±1.8 7.5±2.5* 7.6±2.3*對照組 31 4.5±1.9 12.1±2.9* 12.4±2.5*t 值 1.314 -6.641 -7.703 P 值 0.194 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術后睡眠質量與hs-CRP 相關性分析 術后第1天SMH 評分與hs-CRP 水平呈極強負相關（r=0.-906，P＜0.05），術后第2 天SMH 評分與hs-CRP 水平呈極強負相關（r=-0.847，P＜0.05）。

3 討論

根據前期研究中積累的臨床經驗，前外側腹壁由淺到深分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，T7-L1 脊神經前支在腋中線穿深筋膜，并在腹內斜肌腱膜與腹橫肌腱膜之間的潛在間隙內成叢，將局麻藥注射到腹內斜肌腱膜和腹橫肌腱膜之間即可阻滯前外側腹壁感覺神經，此即TAPB。腹直肌前側腱劃與腹直肌鞘相連緊密，但在后側腹直肌鞘與腹直肌之間卻存在著連續性的巨大潛在疏松腔隙，并有T7-T11 脊神經前支的終末支匯聚于此，將局麻藥注射在腹直肌后鞘的潛在間隙內，即可阻滯腹壁中線及兩側感覺神經，即RSB。腹腔鏡腹股溝斜疝修補術完全腹膜外修復術式的手術范圍恰好僅局限于腹壁，這是本研究采取TAPB 聯合RSB 的解剖基礎［6］。判斷全麻患者神經阻滯是否起效最好的參數就是SPI，這是一種反映患者疼痛程度的指標，當SPI 顯著升高超過50 時，表示全麻患者存在明顯疼痛，反之，若SPI＜50 且沒有明顯波動，說明鎮痛完善［7］。本研究就是根據切皮時SPI 無明顯升高判定TAPB 聯合RSB 已經起效且阻滯完全的。

疼痛會導致嚴重的睡眠剝奪，反之，睡眠剝奪也可誘發脊髓興奮性增強和外周感受器敏化，最終導致痛覺主觀感受增強［8］。根據《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》要求，積極完善的術后鎮痛是促進患者康復的必要措施［9］。本研究以患者既往1 個月的睡眠質量代表患者基礎睡眠質量，并證實了兩組患者術前睡眠質量并無明顯差異，排除了術前睡眠質量對術后疼痛主觀感受的影響，結果表明，TAPB 聯合RSB 顯著減輕了患者術后疼痛，改善了術后睡眠質量，這對患者術后康復顯然是有利的。

非特異度炎性標志物hs-CRP 升高提示術后深靜脈血栓形成風險顯著增加［10］。一項針對健康更年期婦女的研究表明，睡眠深度不足，睡眠時間小于5 h 可導致hs-CRP 顯著升高［11］，但術后睡眠質量對術后hs-CRP 水平的影響仍未見報道。本研究結果表明，TAPB聯合RSB 可顯著降低疝修補老年患者術后hs-CRP 水平，且術后第1 天、術后第2 天SMH 評分與hs-CRP水平均呈極強負相關，證實改善術后睡眠質量可降低術后hs-CRP 水平，TAPB 聯合RSB 在預防老年患者術后深靜脈血栓中可能發揮積極的作用。

綜上所述，在老年患者全身麻醉腹腔鏡腹股溝斜疝修補術中，腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯可明顯緩解術后疼痛，改善患者術后睡眠質量，降低術后hs-CRP 水平，促進患者術后康復。