聯系數有效值和置信度在長期護理服務質量綜合評價中的應用

劉丹，孫愛峰

1.白城中心醫院護理部，吉林白城 137000；2.白城市衛生急救中心，吉林白城 137000

隨著中國老齡化程度的逐步加劇以及計劃生育帶來的家庭結構和功能的改變， 養老壓力開始向社會轉移，長期護理服務逐漸為人們所接受，也成為全球社會共識。 長期護理是在較長時期內，為患有慢性病或功能性損傷的人（一般指老年人）提供的持續性護理服務。研究顯示，高齡、重度失能、有家屬照護、有職工醫保的老年人更傾向于選擇機構護理[1]。 應積極探索和建立獨立的長期護理服務體系及其質量監督管理體系，通過兩個體系的有效運行，不斷提高長期護理服務質量，從而解決家庭和社會養老問題。 丁可蒙[2]應用層次分析法和模糊綜合評價法評價某市長期護理服務質量，結果顯示該市長期護理服務總體水平一般， 具有較大的提升空間。本文應用基于聯系數有效值建立長期護理服務質量綜合評價模型，為今后不同地區開展長期護理服務質量評價工作提供可借鑒的統計工具。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

長期護理服務評價指標由5 個一級指標和20 個二級指標組成，評價等級包括較好、好、一般、差、較差；一級指標包括有形性、保障性、響應性、有效性、移情性，二級指標包括服務規章制度可視化（X1）、服務設施適老化（X2）、服務設施智能化（X3）、服務人員服裝規范化（X4）、服務管理安全有效（X5）、服務人員數量充足（X6）、服務人員技能達標（X7）、服務項目內容齊全（X8）、處理突發狀況高效得當（X9）、對老人需求及時回應（X10）、根據身體狀況調整服務內容（X11）、服務時間準時可靠（X12）、滿足老人自我實現（X13）、身體狀況有所改善（X14）、滿足老人尊重需求（X15）、老人滿意度較高（X16）、提供個性化服務 （X17）、 提供個別化關心 （X18）、 服務人員細致耐心（X19）、服務人員有禮貌（X20），每個二級指標與一級指標的對應關系、權重系數和評價數據（為某市采用問卷法對享受居家養老服務居民的調查結果）[2]見表1。

表1 某市長期護理服務評價指標及評價數據

1.2 統計方法

應用基于聯系數的有效值和置信度[3-4]評價某市長期護理服務質量，數據計算應用Excel 2003 完成。 其基本步驟為：

1.2.1 建立二級評價指標的五元聯系數 根據集對分析原理，將較好、好、一般、差、較差對應的構成比分別作為五元聯系數的同部a、偏同部b、異部c、偏反部d、反部e，構造用于評價長期護理服務質量的二級指標m 的結構函數 um=am+bmi+cmj+dmk+eml，其中 i、j、k、l 分別表示同部a、偏同部b、異部c、偏反部d、反部e的系數，且 i、j、k 在[1，-1]之間三等分等范圍取值，l=-1，am+bm+cm+dm+em=1。

1.2.2 計算一級指標和合計加權五元聯系數 按照公式un=∑Wm.um=an+bni+cnj+dnk+enl 計算5 個一級指標和合計加權五元聯系數，其中an+bn+cb+dn+en=1，ΣWm=1。

1.2.3 計算一級指標五元聯系數的有效值并排序 令i、j、k 為取值范圍的最大值、中間值和最小值，分別計算不同情形下的聯系數有效值，分別按照有效值大小進行排序。

1.2.4 一級指標和總體長期護理服務的等級判定 應用基于聯系數的置信度準則[3]判定該市一級指標和總體長期護理服務質量等級，置信度λ∈[0.5，0.7]。

2 結果

2.1 計算一級指標和總體的加權五元聯系數

依據準則分別建立二級指標的五元聯系數，按照公式分別計算一級指標的加權五元聯系數，見表2。

表2 某市長期護理服務一級指標和總體的加權五元聯系數

2.2 長期護理服務質量的綜合評價

令 i、j、k 為取值范圍的最大值（i=1，j=1/3、k=-1/3）、中間值（i=2/3，j=0、k=-2/3）和最小值（i=1/3，j=-1/3、k=-1），分別計算不同情形下的聯系數有效值，按照大小排序結果均為響應性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性，見表3。

2.3 判定長期護理服務質量的等級

置信度在[0.5，0.7]取值時，響應性處于“好”等級，移情性和保障性均處于“一般”等級，有效性處于“好”或“一般”等級，有形性處于“一般”或“差”等級，總體長期服務質量處于“一般”或“好”等級，由于置信度越大評價結果越穩妥，故總體長期服務質量以判定為處于“一般”等級為宜，見表4。

表4 某市長期護理服務質量等級的定性判定結果

3 討論

人口老齡化進程加速，家庭小型化、空巢化的背景趨勢下應加強失能老人長期護理保障[5]。 黨的二十大報告明確提出[6]，實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業，優化獨居老人服務，推動實現全體老年人享有基本養老服務。要實現這個目標，必須為老年人提供長期護理服務，必須建立適合中國實際的長期護理服務體系及其質量監督管理體系，這是“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”[6]的有機組成部分。目前中國試點地區城鎮職工長期護理保險制度框架基本形成，在一定程度上改善了重度失能老人的照護問題，保障體系尚不健全[7]；醫養結合背景下的長期護理保險制度還存在專業人才缺乏、資金不足、基礎設施不完善、兩者融合度不夠等現實問題[8]。 我國現有失能老人4 000 多萬，應加強失能老人長期護理保障[9]；馮善偉[10]提出了關于中國長期護理保險制度短期、中期和長期發展目標的政策建議。要借鑒其他國家長期護理保險制度和長期護理服務質量管理中的經驗和教訓[11-13]，構建具有中國特色的長期護理保險制度、長期護理服務體系和質量管理體系。 在長期護理服務質量管理過程中，應探索并建立適合新時代發展的質量評價指標體系，選擇適當的統計方法進行綜合評價， 根據評價結果發現長期護理服務中存在的問題，以采取針對性措施，不斷提高服務質量，同時也為中國長期護理保險制度的試點和正式實施提供數據支撐基礎。

本研究應用基于五元聯系數的有效值對表1 資料中的長期護理服務質量一級評價指標進行排序，i、j、k為取值范圍的最大值、中間值和最小值時所得長期護理服務質量的排序結果均為響應性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性；同時，應用基于聯系數置信度還可對一級指標進行定性評價，即置信度在[0.5，0.7]取值時，響應性處于“好”等級，移情性和保障性均處于“一般”等級，有效性處于“好”或“一般”等級，有形性處于“一般”或“差”等級，總體長期服務質量處于“一般”或“好”等級，由于置信度越大評價結果越穩妥，故總體長期服務質量以判定為處于“一般”等級為宜，不論是排序還是等級定性判定與丁可蒙[2]研究結果完全相同。

盡管應用基于聯系數有效值和置信度評價該市長期護理服務質量一級指標的排序和等級定性判定結果與應用層次分析法和模糊綜合評價法完全相同，但是前者具有顯著的優越性。由表3 根據聯系數有效值判定一級指標排序結果可知，每個指標的有效值是處于動態變化的，有形性有效值的范圍為[-0.34，0.11]，保障性有效值的范圍為 [-0.23，0.30]， 響應性有效值取值范圍為[0.48，0.83]，有效性有效值取值范圍為[0.09，0.58]，移情性有效值取值范圍為[-0.02，0.45]，當五元聯系數偏同部b、 異部 c、 偏反部 d 系數 i、j、k 非同為 2.2 項下取最大值、中間值和最小值時，其排序會發生變化，說明在系統內部影響因素不變的情況下，長期護理服務質量處于動態變化過程之中，這需要采取措施，維持當不確定度系數（即五元聯系數的 i、j、k）取最大值時的有效值，只有這樣才能保證長期護理服務質量處于最佳狀態；由于該市長期護理服務質量處于一般水平，對有形性、保障性和移情性及其對應二級指標的缺陷進行修正，通過大刀闊斧變革系統內部影響因素，打破系統的穩定性，促進“較差、差、一般、好、較好”等級百分比逐級向好前移，逐步提高長期護理服務質量。由表4 基于聯系數置信度判定的一級指標和總體長期護理服務質量的定性等級結果可知，不論置信度取[0.5，0.7]內的任何值，響應性、移情性和保障性均處于同一等級，有效性、有形性和總體長期服務質量的等級處于動態變化之中，故在利用聯系置信度對長期護理服務質量進行定性評價時，要合理確定置信度，科學解釋定性判斷結果，為制訂和完善相關措施提供參考。可見，本研究所得結果較層次分析法和模糊綜合評價法更可指導不同地區采取得力措施提高長期護理服務質量，所得結論更為可靠，更具科學性和客觀性。

值得一提的是，對于計算得到的一級指標和總體的加權五元聯系數，應計算基于聯系數的偏聯系數和鄰聯系數[14-15]，進一步分析長期護理服務質量的發展趨勢；當出現不能計算偏聯系數、鄰聯系數的數學問題時，可計算半偏聯系數[16]、減法全鄰聯系數[17]，為長期護理服務質量發展趨勢分析提供新路徑。

綜上所述，當前該市長期護理服務總體處于一般水平，應針對等級和排序較低指標采取措施，不斷提高長期護理服務質量。應用聯系數有效值和置信度可動態對長期護理服務質量進行定量評價和定性評價，值得進一步研究。