滋腎活血方治療腎陰虛血瘀型血管性癡呆的臨床觀察*

張媛婷，胡宗仁，謝樂，謝瑤，伍大華

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫藥研究院附屬醫院 湖南長沙 410006

VD和AD之間的關系目前還不明確，在較多患者身上兩病有重疊，導致VD容易被誤診和漏診。且VD的診斷和分類仍然不統一，認知障礙與腦血管病理之間關系亦存在爭議，使得VD的研究進展緩慢。目前VD的治療尚無特效藥，臨床上常用藥物有乙酰膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、改善腦代謝劑如吡拉西坦、抗血小板聚集藥物如阿司匹林等。藥物價格較貴，不良反應多，易產生耐藥性，單純的西醫治療不能達到較好的效果。因此，尋找其他治療手段成為當務之急。

國醫大師劉祖貽從事臨床近70年，積累了豐富的治療VD的經驗，并創立了經驗方滋腎活血方。本研究通過對腎陰虛血瘀型VD患者進行隨機對照研究，從而探討滋腎活血方治療VD的臨床療效，為進一步研究滋腎活血方提供研究基礎，為VD的中醫治療提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料

本研究納入2018年12月1日至2019年12月31日湖南省中醫藥研究院附屬醫院門診及住院部符合納入與排除標準的60例VD病人，患者均自愿參與本課題研究。將60名患者隨機分為中藥組及西藥組，每組30名患者。西藥組一位患者服藥后出現頭暈頭痛，另一位患者服藥后出現輕度腹瀉伴全身乏力，均予以停藥后癥狀好轉。因此最終納入統計的病例共58例，中藥組30例，西藥組28例。兩組患者在性別、年齡、病程、既往病史、文化程度方面均無明顯差異（P＞0.05），見表 1-5。

表1 2組性別比較

2 入組標準

2.1 西醫診斷標準 癡呆診斷標準參照美國精神障礙診斷和統計手冊第四版（DSM-IV）標準；血管性癡呆的診斷標準參照《美國國立神經病與卒中研究所/瑞士神經科學研究國際會議》（NINDS-AIREN）標準。

2.2 中醫證候診斷標準 參考中國中醫藥學會內科分會田金洲等人制定的《血管性癡呆辨證量表》及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》內與中藥新藥治療老年期癡呆相關的臨床研究指導原則擬定，腎陰虛血瘀證診斷標準。①主癥一：智力減退，反應遲鈍，腰膝酸軟或腰膝疼痛，頭暈耳鳴，發槁齒搖；②主癥二：口唇面色晦暗，肢體麻木，頭部刺痛、痛處固定不移；③次癥：潮熱，盜汗，虛汗，五心煩熱，口干舌燥，大便秘結；④舌脈：舌紅、舌暗紅或瘀斑瘀點，少苔或苔干少津，脈細或細澀或細數。

具有主癥一2項（智力減退、反應遲鈍必備）、主癥二1項、次癥2項，舌脈符合上述，即可診斷為腎陰虛血瘀證。

表2 2 組年齡比較（歲，）

表2 2 組年齡比較（歲，）

組別 例數 平均年齡 t P中藥組 30 71.00±7.46 0.143 0.887西藥組 28 70.71±7.78_

表3 2組病程比較（年，）

表3 2組病程比較（年，）

組別 例數 平均病程 t P中藥組 30 2.47±1.10 -0.855 0.396西藥組 28 2.76±1.42

表4 2組文化程度比較

表5 2組既往病史比較

2.3 程度分級標準 根據臨床癡呆評定量表（CDR）將癡呆分為以下5級：0分為無癡呆，0.5分為可疑癡呆，1分為輕度癡呆，2分為中度癡呆，3分為重度癡呆。

根據簡明精神狀態量表（MMSE）評分對癡呆程度進行分級：輕度、中度、重度。輕度：文化程度中學以上20～24分，小學16～20分，文盲13～17分；中度：文化程度中學以上16～19分，小學13～15分，文盲10～12分；重度：文化程度中學以上≤15分，小學≤12分，文盲≤9分。

沃爾特·格羅佩斯（Walter Gropius,1883～1969）是 20 世紀最重要的現代設計家、設計理論家和設計教育的奠基人。他不僅在理論上和在設計實踐中提倡“功能追隨形式”的觀念，而且把現代主義的設計觀念從包豪斯帶到了美國，從而影響到全世界。格羅佩斯把“功能追隨形式”設計觀念更加明確表達為“功能第一，形式第二”。

2.4 納入標準 符合VD西醫診斷標準和腎陰虛血瘀型癡呆的中醫診斷標準；神志清楚，年齡50～80歲，可配合量表測驗者；MMSE量表評分提示有認知功能障礙且屬于輕中度癡呆；CSDD得分≤8分。HIS表≥7分；CDR評分屬于輕中度癡呆；）4周內未服用治療癡呆的藥物；患者具有較好的依從性，自愿簽訂知情同意書。

2.5 排除標準 診斷為AD或其他類型的癡呆；酗酒、抑郁或患有精神性疾病的患者；語言障礙、聽力障礙及無法配合檢查者；資料缺失者，未完成神經心理學測驗者；CDR評分提示重度癡呆、無癡呆或可疑癡呆者；患有嚴重內臟疾病或嚴重神經功能缺失者。如惡性腫瘤等；合并有嚴重的心、肝、脾、胃、肺、腎以及造血系統等疾病者；患有嚴重糖尿病者；患有癲癇、重癥肌無力、青光眼或哮喘者；肝腎功能異常的患者；目前正在參與其他臨床試驗者；過敏體質者，本藥物有過敏史者。

2.6 脫落與剔除標準 納入后未按照規定服藥，或服用其他促智藥物，予以剔除；出現嚴重不良反應或過敏反應，不宜繼續接受試驗者，應終止試驗，如療程已超過一半則統計療效；患者自行退出，未完成藥物服用療程者，視為脫落；依從性差，累計停藥時間超過4周，予以剔除；藥物試驗期間出現癡呆程度加重，予以終止試驗，療程若超過一半，則統計為無效。

3 治療方法

中藥組及西藥組中所有符合標準的患者予以內科常規治療，合并基礎病患者針對性予以降糖、降壓等治療，并予以抗血小板聚集、調脂穩斑等預防卒中的治療。治療期間若出現新發疾病予以對癥處理。

3.1 中藥組 給予滋腎活血方治療，方劑組成如下：制首烏15g，枸杞子30g，桑椹子30g，五味子5g，丹參30g，葛根 30g，益智仁 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，遠志 10g，全蝎 3g，山楂 15g。用法：1劑 /d，水煎，煎取200mL，早晚分服，湯藥每周至少服用5d，4周1療程，治療3個療程。

3.2 西藥組 予鹽酸多奈哌齊片（衛材中國藥業有限公司制造，國藥準字H20050978）用法：5mg po qd。4周為1個療程，兩組均治療3療程。兩組在治療期間，除伴有糖尿病、高血壓或合并有感染類疾病患者可予以控制血糖、降壓、抗感染等藥物外，不使用其他具有益智、改善學習記憶能力、擴張腦血管、改善腦循環、促進腦代謝、調節神經功能等作用的藥物。

4 觀察指標

4.1 一般項目 基本生命體征檢查：呼吸、心率、血壓、脈搏等。所有患者均于用藥前及用藥結束后查血常規、糞常規+隱血試驗、尿常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖等，隨時記錄用藥試驗期間發生的不良反應及不良事件，以及采取的相應措施及轉歸。收集一般資料如姓名、性別、年齡、住址、文化程度、用藥史和既往史等。

4.2 臨床療效觀測 MMSE評分主要用來檢測被測者的記憶力、計算力、語言重復能力、定向力、命名、理解能力、執行能力、閱讀能力、書寫能力等。ADL評分用來評價老年人日常生活能力的量表。依據腎陰虛血瘀證的癥狀量化評分量表，記錄患者臨床證候評分。

5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，如果檢驗結果P均＞0.05，則認為數據符合正態性和方差齊性，進行Independent-Samples T檢驗；如果檢驗結果P＜0.05，則認為數據不符合正態性和/或方差齊性，進行Independent-Samples Mann-Whitney U檢驗。分類資料用χ2檢驗。統計結果用均數±標準差表示，P＜0.05，則認為兩組的差異具有統計學意義。

結 果

1 治療前評分比較

治療前兩組CDR、MMSE、ADL以及中醫證候評分均無顯著差異（P＞0.05），見表6-7。

表6 治療前CDR分級比較

表7 治療前評分

2 治療前后分差比較

治療12周后，MMSE前后評分差，中藥組有高于西藥組的趨勢（P=0.061）；ADL前后評分差，中藥組有高于西藥組的趨勢（P=0.077）；中醫證候前后評分差，中藥組顯著高于西藥組（P＜0.01）。表8。

表8 治療12周后各評分的前后評分差

3 藥物安全性

兩組患者在治療前后均進行了血常規、大便常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖檢查，均未出現與本研究相關的明顯異常改變。中藥組一位患者服藥后出現胃部不適，但仍可堅持治療，囑患者餐后服藥后癥狀消失，中藥組其余患者用藥期間未發生與藥物相關的不良反應；西藥組中有一位患者服藥后出現頭暈頭痛，一位患者服藥后出現輕度腹瀉伴全身乏力，停藥后癥狀均好轉。

討 論

治療12周后，兩組MMSE評分均有改善，中藥組和西藥組MMSE評分前后差分別為（3.93±2.02）、（2.96±1.48），中藥組有優于西藥組的趨勢，但兩組比較尚無顯著統計學意義（P=0.061）；兩組ADL評分均有改善，中藥組和西藥組ADL評分前后差分別為（7.43±4.45）、（6.04±3.17），中藥組有優于西藥組的趨勢，但兩組比較尚無顯著統計學意義（P=0.077）；兩組中醫證候評分均有改善，中藥組和西藥組中醫證候評分前后差分別為（17.53±5.89）、（9.68±6.15），中藥組顯著優于西藥組（P＜0.01）。

腎虛血瘀是VD的基本病機，腎虛為VD之本，血瘀為VD之標，兩者互為因果，VD的主要證候為腎虛血瘀證。腎精充足則上通于腦，腎虛于下則髓海虧于上，腎精充足化生腦髓是腦神之用的重要保證，而瘀血是VD的關鍵致病因素。故VD為本虛標實之病，補腎活血法為VD的治療大法。

國醫大師劉祖貽從事臨床近70年，積累了豐富的治療癡呆的經驗，創立了經驗方滋腎活血方：制首烏15g，枸杞子 30g，桑椹子 30g，五味子 5g，丹參 30g，葛根 30g，益智仁 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，遠志 10g，全蝎3g，山楂15g。功用：滋腎補髓，活血通絡，主治腎陰虧虛、瘀血阻竅型癡呆。滋腎活血方君藥為制首烏、枸杞子，臣藥為桑椹、益智仁，佐藥為遠志、石菖蒲、丹參、葛根、全蝎、五味子，使藥為郁金、山楂。以上諸藥配合，從而達到滋腎益肝補髓、活血化瘀開竅、益智健腦通絡之效。滋腎活血方的處方特色：標本兼治，滋腎必補肝，肝腎腦同治，通補結合，補而不滯，陽中求陰。

綜上所述，滋腎活血方治療VD安全性較高。滋腎活血方和鹽酸多奈哌齊片均能改善腎陰虛血瘀型VD患者認知功能、日常生活能力、中醫證候評分，且滋腎活血方在改善中醫證候方面明顯優于鹽酸多奈哌齊片。