補腎活血湯治療老年性股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血療效觀察*

張曦，王斌

1 福建省福鼎市人民醫院 福建福鼎 355200

2 廣州中醫藥大學第三附屬醫院 廣東廣州 510378

粗隆間骨折是最常見的需要接受手術治療的下肢骨折，也是老年人病死率最高的骨折損傷類型。老年患者由于骨量低、脆性大、強度弱，摔倒引發的輕微外力是導致粗隆間骨折的主要發病原因。蛋白質-熱量營養不足和維生素D3缺乏癥是目前工人的影響病死率及康復的嚴重危險因素，長期臥床易導致下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發癥，也導致病死率較高[1]。不管是全髖置換還是半髖置換，目前都很少適用于粗隆間骨折， PFNA是目前治療股骨粗隆間骨折的首選手術治療方案[2]。PFNA術式操作簡單，手術時間短、切開范圍小，術中出血量少，有利于降低老年患者的并發癥發生率，促進其康復。然而，研究發現，雖然PFNA術中出血量較少，但老年粗隆間骨折患者PFNA術后仍表現出明顯的血紅蛋白（Hb）水平下降，這提示PFNA術在顯性失血之外，還可產生隱性失血[3]。間充質干細胞參與了骨折愈合過程的幾個階段。骨折損傷部位骨髓間充質干細胞（BMSCs）募集在骨修復過程中發揮重要作用，骨折端募集足夠數量的骨髓間充質干細胞是骨折愈合的前提條件和細胞學基礎[4]。唐容川《血證論》認為瘀血不去則新血不生。骨折斷端“瘀血”不能及時清除則得不到“新血”的充分濡養，骨折愈合就會遲緩[5-6]。清·趙竹泉所創的補腎活血湯（出自《傷科大成》）是近代治療骨傷科疾病的經典方劑。補腎活血湯具有促進老年性橈骨遠端患者骨折愈合、縮短骨折愈合時間、改善腕關節功能的作用；可提高老年肱骨近端骨折圍手術期耐受手術和創傷后的應急儲備能力；預防老年人腎虛血瘀型下肢骨折術后深靜脈血栓形成，減少并發癥發生[7-9]。實驗研究發現：補腎活血湯及提取物可以促進大鼠骨髓間充質干細胞體外增殖和大鼠骨折愈合過程中 MSCs 的遷移[10-14]。老年股骨粗隆間骨折患者大多辨證屬“腎虛血瘀”，尤其適合早期使用補腎活血湯加減治療，然而在補腎活血湯治療老年患者股骨粗隆間骨折相關研究少之又少。本研究目的在于觀察治療老年性股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的療效。

資料與方法

1 一般資料

1.1 病例選擇 選擇2018年10月至2020年10月間我院接受PFNA手術治療的老年股骨粗隆間骨折65歲及以上年齡的“腎虛血瘀證”患者70例。采用隨機數字表法將患者分為口服補腎活血湯的中藥治療組和未服用中藥的對照組，兩組各35例。治療組35例患者中，男21例，女14例，年齡65～89歲，平均（78.38±11.76）歲。對照組35例患者中，男17例，女18例，年齡65～88歲，平均（79.33±12.46）歲。兩組患者的一般資料比較，包括體重指數（BMI）、吸煙狀況、入院時血紅蛋白（Hb）含量，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 2組患者治療前一般資料比較

1.2 辨證標準 腎虛血瘀證診斷參考《中醫病證診斷療效標準》[15]：腰膝酸軟，發脫齒松，局部刺痛、腫脹、出血，舌多紫暗或有瘀點瘀斑，舌下絡脈曲張，脈多沉弦、細澀等。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 患者接受手術時年齡大于等于65周歲；患者接受閉合復位PFNA內固定術，所有手術均由具有相同資質和經驗的骨科醫生完成；術前Hb≥ 90g/L。

1.3.2 排除標準 同側及對側下肢同時具有其他損傷；病理性骨折、開放性骨折；服用可能影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、維生素K拮抗劑或血小板抑制劑）、非甾體抗炎藥，酗酒、血液病或繼發性貧血病史；合并惡性腫瘤；精神異常。

所有患者均知情且自愿參與本研究，術后隨訪超過4個月。

2 手術方法

所有患者均由同一位經驗豐富的醫師主刀。患者仰臥于牽引床上，麻醉后患肢外展內旋復位內收，于C臂機透視患側髖關節正側位，見股骨粗隆間骨折對位對線良好、常規消毒鋪巾，取股骨大粗隆上方作一長約4 cm切口，依次切口皮膚、皮下組織、闊筋膜，觸及大粗隆頂點，插入導針，透視導針位置進入股骨干骨髓腔內，開路器沿導針行股骨近端開路，拔除導針，將髓內釘主釘插入，并于透視下確認位置良好，裝好近端定位裝置，在大腿外側依次切開皮膚皮下組織及髂脛束，置入工作通道，往股骨頸方向打入導針，透視證實位置良好后測量長度，打入合適長度的螺旋刀片，遠端止于股骨頭軟骨下，鎖緊螺旋刀，拆除近端定位裝置后，安裝遠端鎖釘定位裝置，打入合適長度的螺釘。最后沖洗并關閉切口。不放置引流。術后使用5~8塊無菌敷料自臀部向前垂直于切口方向粘貼拉緊包扎。術后根據患者的Hb水平、術中出血量進行輸血，根據恢復情況行常規功能訓練。

3 治療方法

對照組患者行PFNA 內固定術后常規換藥，給予抗感染、抗凝、補液、止痛等治療，并口服碳酸鈣D3片（北京振東朗迪制藥有限公司生產），每日2次，每次1片，指導患者康復訓練[16]。治療組患者在對照組患者治療基礎上給予《傷科大成》的補腎活血湯（熟地黃18g，杜仲 6g，枸杞子 6g，補骨脂 18g，菟絲子 18g，肉蓯蓉 6g，山萸肉 6g，獨活 6g，當歸尾 6g ，紅花 3g，沒藥6g，均由福建省福鼎市人民醫院中藥房提供）為主方，隨癥加減。水煎服， 每日 1 劑，每次 200 mL，早晚溫服，2組均連續服藥4周為1個療程，共1個療程。

4 觀察指標及評價標準

比較兩組術中出血量、手術時間。術后隨訪超過4個月后，統計分析兩組患者術后骨折愈合時間。兩組切口感染、肢體麻木、骨折延遲愈合、心腦血管事件、感染等并發癥的發生率。根據格羅斯公式計算總失血量，孫志陽等運用的圍手術期隱匿性失血量的計算方法，隱匿性失血量=總的失血量－測量到的失血量，比較兩組術后血紅蛋白、隱性失血量、總失血量[3]。術后3個月，比較兩組患者患側Harris 評分。

5 統計學方法

應用SPSS 24. 0 軟件進行分析。其中計量資料采用平均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料采用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異存在統計學意義。

結 果

1 2組患者臨床指標比較

比較兩組患者術中出血量（t=0.105，P=0.917）、手術時間（t=-0.949，P=0.349）、骨折愈合時間（t=227，P=0.821），差異無統計學意義，見表2。

表2 2組患者臨床指標比較（）

表2 2組患者臨床指標比較（）

組別 例數術中出血量/mL手術時間/min 骨折愈合時間/周治療組 35 78.61±39.49 76.16±26.44 14.05±1.39對照組 35 77.42±31.02 83.80±23.84 13.95±1.43

2 2組患者出血量及術后血紅蛋白比較

比較兩組隱性失血量（t=10.648，P=0.000）、總失血量（t=2.044，P=0.048）、術后第 5天血紅蛋白（t=9.244，P=0.000），見表 3。

表3 2組患者出血量及術后血紅蛋白比較（）

表3 2組患者出血量及術后血紅蛋白比較（）

注：與對照組比較，△P ＜0.01，*P＜0.05。

組別 例數 總出血量/ml 隱性出血量/mL 術后第5天血紅蛋白/g·L-1治療組 35 362.38±15.29 212.23±15.77 97.33±6.69△對照組 35 427.05±22.42△ 221.83±13.12* 78.0±6.32

3 2組患者Harris 評分比較

術后3個月隨訪發現治療組患者的Harris 評分為（82.61±2.76），優于對照組（78.04±2.73），治療組患者明顯優于對照組（t=0.767，P=0.000），見表 4。

4 2組患者并發癥發生率比較

治療組術后并發癥發生率為5.714%，對照組為25.714%，組間比較差異有統計學意義（t=3.883，P=0.049），見表 4。

表4 2組患者并發癥發生率比較

討 論

超過一半的髖部骨折患者在入院時會出現貧血，手術后貧血進一步加重。術后血紅蛋白水平平均下降約為0.7-2.5 g/dL。貧血有許多原因導致，一些是病人自身基礎疾病引起的，一些與骨折和手術相關。貧血對老年患者，特別是合并心衰的老年患者，尤能導致其多種并發癥發生[17]。最新研究已明確老年髖部骨折患者出現貧血與術后30天內較高的發病率和死亡率有關[18]。股骨粗隆間骨折整個圍手術期過程通常會需要用到較多的血液制品。影響并發癥發病率、死亡率和血液制品使用的因素有很多：患者年齡、基礎疾病和止血和出血（術前、術中和術后）的藥物治療，這些因素往往需要骨科臨床醫生重點考慮[19]。因此，建立適當的圍手術期貧血管理和優化輸血方案至關重要。在髖部骨折術后早期，貧血阻礙了術后早期的功能活動，是術后患者不能行走的危險因素[20]。

老年粗隆間骨折患者PFNA術后隱形失血與疾病預后息息相關。術后使用低分子肝素預防PFNA術后深靜脈血栓形成有增加患者隱性失血的風險，這就形成了既要抗凝又要防止隱性失血的兩個矛盾[21]。治療的同時密切觀察血紅蛋白等指標的變化，及時補充必要的血容量，但是這些做法仍未能降低貧血相關的并發癥的發生。如果術后切口內出血量較短時間內增多，容易聚集于皮下形成局部血腫，導致切口張力增加、組織灌注減少影響切口愈合，并且局部血腫形成后易成為細菌培養基，使切口細菌感染風險增加[1，22]。

中醫學認為老年人肝腎虧虛，腎精不足，滋養骨髓無力，以致髓虧骨枯，易發生骨折、骨折不愈合、骨壞死等。腎虛血行無力、緩慢，且骨折和手術后瘀血生成，筋脈瘀滯不通，“不通則痛”。骨折后“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”，氣血瘀滯不暢，臟腑功能失調，不利于骨折的康復。補腎活血湯方中重用熟地黃為君，大補全身之精氣；杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、山萸肉補益肝腎精血，獨活、當歸尾、紅花、沒藥活血止痛。全方共用起補益肝腎，益氣活血止痛之功，使患者瘀血得去的同時能避免過多失血，同時還可大補全身精氣血之功效。補腎活血湯亦在既往的大量臨床及基礎研究中已明確其在骨折早期治療老年腎虛血瘀型骨折療效顯著，可縮短骨折愈合時間、改善關節功能、減少術后并發癥。

本研究通過分析我院收治的接受PFNA手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者，圍手術期及術后髖關節功能評分，發現在老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期進行監護，早期進行補腎活血湯治療，可以優化術后康復，避免重度貧血引起的并發癥的發生，降低醫療費用，具有重大意義。