提壺揭蓋法聯合針灸治療卒中后神經源性膀胱臨床療效觀察*

劉秀秀，王穎，李慧惠，計海生，韓為

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

神經源性膀胱是由神經系統損傷的引起的，其臨床表現以膀胱排尿困難為主，腦卒中后約14% ～ 53%的患者可并發此癥[1-2]，其中由腦卒中引起的稱為卒中后神經源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）。神經源性膀胱可以引起反復的泌尿系統感染，甚至能導致腎功能衰竭和尿毒癥等，進而給病人帶來生命危險[3]。本研究應用提壺揭蓋法聯合針灸療PSNB，以期提高療效，幫助患者重建或恢復膀胱功能。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2019年10月到2021年2月來自安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病一科住院部和門診的60例卒中后神經源性膀胱患者，隨機分為2組即治療組和對照組，各30例（采用隨機數字表法）。對照組，年齡53～80歲，平均（63.14±7.28）歲，神經源性膀胱的病程1～5個月，平均（2.43±1.62）月。治療組年齡52～79歲，平均（61.87±6.25）歲；神經源性膀胱病程1～4個月，平均（2.76±1.05）月。以上數據顯示這兩組資料之間具有可比性，其差異不具備統計學意義（P＞0.05）。

2 入組標準

2.1 西醫診斷 ①符合《中國腦血管病防治指南》[4]中有關腦血管疾病的診斷標準；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中有關“神經源性膀胱”的診斷標準。

2.2 中醫診斷 ①參考《中醫病證診斷療效標準》[6]中有關中風的診斷標準；②符合《中醫內科學》[7]中有關癃閉的診斷標準。

2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②患者可以配合治療，神志清醒并且生命體征正常；③18＜年齡＜＜85；④簽署知情同意書。

2.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準；②由其他疾病（如前列腺增生、脊髓病變、手術等）所導致的排尿障礙者；③合并有其它嚴重內科疾病者；④意識不清醒，不能夠準確表達感受者；⑤有嚴重感染或全身感染者。

3 方法

基礎治療：主要治療原發病。兩組病人都參考《中國腦血管病防治指南》[4]接受腦卒中的基礎性治療。

3.1 對照組 核心肌群鍛煉（盆底肌為主）＋間歇導尿。操作方法：根據患者自身情況讓患者選取合適的體位，讓患者主動收縮肛門、尿道口周圍的肌肉，但不能收縮腹部、臀部及下肢的肌肉，每次堅持5～10s，重復10次。以上治療每天5次。應用一般導尿技術，并要求患者控制水的攝入量，每天進水量應保持在1500mL左右。患者無自主排尿時，每隔4～6h導尿1次，每次導尿200mL左右，患者有自主排尿時，減少導尿的次數。

3.2 治療組 提壺揭蓋法聯合針灸+間歇導尿。操作方法：讓患者排空小便后取仰臥位針刺氣海、中極、尺澤（雙側）和關元，用75%酒精棉球在各個穴位消毒后，氣海、中極和關元直刺1～1.5mm，尺澤直刺0.8～1.2mm，各穴位行平補平瀉法，得氣后留針30min，得氣后留針30min，取針后再讓患者取俯臥位針刺八髎、命門和雙側的腎俞、肺俞、膀胱俞，用75%酒精棉球在各個穴位消毒后，八髎穴直刺1～1.5mm，腎俞直刺0.5～1mm，膀胱俞直刺0.8～1.2mm，肺俞斜刺0.5～0.8mm，命門向上斜刺0.5～1mm，各穴位行平補平瀉法，得氣后在腎俞、命門和肺俞的位置放置灸盒行艾灸治療，艾灸30min，以上治療1次/d，（所用針具為天協牌一次性針灸針，其制造商為蘇州天協器械有限公司，中國蘇州相城區黃橋街道方浜工業園）。聯合間歇導尿治療（具體操作同對照組）。2組均連續治療一個月。

4 觀察指標及療效評定標準

4.1 膀胱最大容量及殘余尿量 治療一個月前后兩組患者各檢查一次泌尿系彩超，以測定膀胱的最大容量和殘余尿量，并記錄相應的數值。

4.2 療效評定標準 治愈：病人無臨床表現，可以自行排尿，且尿的殘余量＜100mL；顯效：患者臨床癥狀基本消失，能自行排尿，但時有尿失禁的發生，無需導尿，且尿的殘余量在100～150mL；有效：患者臨床癥狀還未消失，能自行排尿，但需借助肌肉收縮來排尿，偶爾需要導尿，且尿的殘余量在150～200mL；無效：患者無法自行排尿，需要長期留置導尿管，且尿的殘余量＞200mL。

排尿日記（即每日排尿情況）：記錄2組患者治療前后各3天每天的排尿次數、單次的排尿量及尿失禁的次數等情況，然后取均值。

應用NIHSS進行評分：兩組治療前后分別記錄NIHSS分數，該值越高提示神經功能的損害越嚴重。

5 統計學方法

所有數據均進行統計分析，采用SPSS21.0。對于無序分類變量資料用χ2檢驗表示；數值變量資料經正態性和方差齊性檢驗，符合的以均數±標準差（）表示，組間、組內相比分別選用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗；不符合的，選用符合秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義的標準。

結 果

1 2組病人間療效的比較

治療組病人總有效率（93.33%，28/30）＞對照組（70.00%，21/30）（P=0.045＜0.05），見表 1。

表1 2組病人間療效的比較

2 2組病人間殘余尿量及膀胱最大容量的比較

治療后，兩組病人的膀胱最大容量較前上升（P＜0.05）、殘余尿量較前下降 （P＜0.05），且治療組的改善比對照組明顯（P=0.00＜0.05），見表 2。

表2 2組病人間膀胱最大容量和殘余尿量的比較（）

表2 2組病人間膀胱最大容量和殘余尿量的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數 膀胱最大容量/mL 殘余尿量/mL治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 243.53±43.78 317.58±31.96△ 182.51±20.63 98.33±16.44△治療組 30 241.17±45.42 374.26±52.72☆△ 183.93±21.47 76.87±14.26☆△t 0.205 -5.035 -0.261 5.401 P 0.838 0.000 0.795 0.000

3 兩組病人間排尿日記的比較

治療后，兩組病人每天排尿的次數和每天尿失禁的次數均較前減少（P＜0.05，P＜0.05），每天的單次排尿量均較前增加（P＜0.05），且治療組的改善比對照組明顯（P＜0.05），見表 3。

表3 2組病人間排尿日記的比較（）

表3 2組病人間排尿日記的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05； 與對照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數 每天排尿次數/次 單次排尿量/mL 每天尿失禁次數/次治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 11.62±2.24 7.03±1.81△ 113.57±34.47 253.91±79.47△ 7.14±1.83 2.47±0.58△治療組 30 12.09±1.76 5.56±1.32☆△ 110.89±31.89 297.47±85.33☆△ 7.39±2.16 1.34±0.52☆△t-0.891 3.947 0.313 -2.047 -0.483 7.959 P 0.377 0.000 0.756 0.045 0.631 0.000

4 2組病人間NIHSS評分的比較

治療后，兩組病人的NIHSS評分較前下降（P＜0.05），且治療組下降幅度較對照組顯著（P=0.03＜0.05）。見表 4。

表4 2組病人間NIHSS評分的比較（）

表4 2組病人間NIHSS評分的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05； 與對照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 14.42±2.15 5.17±1.51△治療組 30 14.27±1.87 3.87±1.70☆△t 0.260 3.135 P 0.796 0.030

討 論

隨著腦卒中發病率的逐漸上升，PSNB患病的人數也隨之增加。有報道顯示，PSNB是腦卒中患者病死率風險、不良功能結局和殘疾率增加的一項強有力的預測因子[8-9]，長期排尿困難，并時有尿失禁的發生，給患者的生理和心理都帶來極大的傷害，并且十分不利于患者其他腦卒中癥狀的改善。因此，應該盡快幫助患者改善和恢復的膀胱功能，這對于腦卒中患者的康復來說至關重要。但目前尚沒有針對PSNB的特效藥物，而且長期服藥會導致一些不良反應，所以現階段治療此病多采用間歇導尿術，然而間歇性導尿術并不能從根本上解決患者的癥狀，甚至可能會使患者終生不能自主排尿[10]。而本次研究中采用的是提壺揭蓋法聯合針灸治療此病，療效突出，并且安全性高，沒有什么不良反應。

卒中后神經源性膀胱在中醫里屬于“癃閉”等的范疇，《素問·宣明五氣篇》篇曰： “膀胱不利為癃，不約為遺溺”。其病機基礎是膀胱氣化功能失常，其主要病位為腎和膀胱[7]。但腎、膀胱和肺在水液代謝方面密切相關，肺氣宣降，通調水道，將人體代謝后產生的水液下達與腎，腎氣蒸騰，升清降濁，將濁者輸入膀胱，膀胱開闔有度，尿液排泄有序。而且人體的一身之氣都和肺有關，肺氣清則人體的氣機可以正常運行，肺氣濁即肺氣壅滯，則不能正常運行，就會導致小便的不通。肺與腎相互作用，共同完成水液的運行輸布與排泄。而提壺揭蓋法就是朱丹溪基于肺、腎兩者關系提出的一種治療下焦疾病的方法。古人云“上焦閉則下焦塞”，人體氣機上下相通、升降相因，所以要想治療下焦的病變，不可忽視對上焦的調節，以使上下氣機相通應。提壺揭蓋法就是通過開宣肺氣以利小便的方式實現“以上治下”的一種治療方法，這種治療方法經后世醫家的發展，被應用于癃閉等下焦疾病的治療中[11]。

本研究選穴主要為循經取穴和局部取穴。八髎穴、膀胱俞都是膀胱經上的穴位，且位于腰骶部，能疏調膀胱經經氣，激發膀胱功能。腎俞、命門可補益腎之不足，符合老年人腎之陰陽漸虧的生理特點。關元、氣海、中極都是任脈上的穴位，且都位于下腹部是膀胱的體表投影區，都可治療膀胱的病變。其中關元、氣海能補益元氣，固攝下焦，調節膀胱的氣化功能，并可培元固本；中極，是膀胱的募穴，可以治療膀胱的病變，且和膀胱俞一起，屬原募配穴法，可增強療效。尺澤為肺經之合穴，針刺尺澤可以上宣肺氣，解除上焦氣機的郁結，進而達到上竅通而下竅利，為提壺揭蓋法的應用，并且尺澤在五行當中屬水，有通調水道以利小便的功效。在這些穴位針刺，可達到補腎培元、宣上利下的功效。且現代研究發現，八髎穴下正好有 S1～S4神經經過，而骶神經可支配排尿相關肌群，刺激八髎穴可對局部神經產生雙向調節作用，促進膀胱、尿道等的功能恢復，改善膀胱的功能[12]。有動物實驗[13]證實，針灸“膀胱俞”時傳入神經元將刺激傳至丘腦進行整合，對膀胱機能進行調整，可治療尿頻、尿閉、小便難等。對中極的研究[14]發現其穴位下神經來自腹下神經的T12~L1節段，有支配膀胱逼尿肌的功能，故針刺之可以調節逼尿肌，從而緩解尿道的壓力。

《黃帝內經》云：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。這表明艾灸和針刺合用可以達到更好的療效。艾葉具有調理氣血、舒暢氣機功效，點然后，艾灸的藥力與熱力作用共同發揮溫通經脈，溫陽扶正，調暢氣機，啟閉利尿的功效，從而使排尿通暢。此外，卒中患者多為中老年人，腎之陽氣不足，膀胱難以正常開闔氣化，在肺俞、腎俞、命門艾灸不僅可以調暢膀胱氣機，恢復膀胱的排尿功能，而且可以通過提壺揭蓋的理論更好的補益腎陽，培元固本，腎陽充足，則尿液排泄有序。

運用提壺揭蓋法聯合針灸治療卒中后神經源性膀胱，就是把提壺揭蓋法的理論運用到針灸中去，運用此種方法治療該病，可以達到宣上以利下的效果，從而使排尿通暢，并且可以更好的補益腎陽，腎陽充足，則尿液排泄有序。

但此次研究也有一些不足之處，因為條件所限，每組只有30例研究對象，樣本量太小，所以得出的結論可能會有所偏差，具有一定的局限性，如果條件允許，可以適當增加樣本量進行進一步的研究。另外，如果在本次治療組治療方法的基礎上再加上一些西醫的物理鍛煉方式（如膀胱功能訓練、盆底肌鍛煉等），應該可以取得更好的臨床治療效果，這也可以做進一步的研究。

本次研究的結果顯示，治療組經治療后各項指標較前均有明顯的改善，且其改善的幅度明顯要優于對照組（P＜0.05），且其總有效率也明顯高于對照組（P=0.045＜0.05），說明應用提壺揭蓋法聯合針灸治療卒中后神經源性膀胱患者，能夠取得顯著的臨床治療效果，改善膀胱功能，增強患者的生活質量，且安全性高，值得進一步推廣應用。