維持性腹膜透析患者左心室肥厚發生現狀及影響因素分析

徐佳美，劉 丹，翁 寧，胡觀觀，王 華

杭州市中醫院，浙江杭州 310007

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是機體對長期增加的血流動力學負荷的一種適應性改變，表現為心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑。慢性腎臟病患者隨著腎功能的進行性下降，LVH的發生概率也隨之增加。在終末期腎病患者中，LVH患病率較高[1]。腹膜透析是終末期腎病患者常見的腎臟替代療法，中國腹膜透析信息登記數據系統顯示，2019年腹膜透析患者數量達10.3萬例，并呈增長趨勢。在腹膜透析患者中，LVH發生率為53.1%～71.64%[2-3]。研究發現,相比于血液透析患者，嚴重的LVH在腹膜透析患者中更常見[4]。左心室質量指數每下降10%，患者全因死亡風險下降22%，心血管疾病死亡風險下降28%[5]，并且LVH的持續進展與患者不良心血管疾病預后及生存預后密切相關[6]。本研究旨在調查維持性腹膜透析患者LVH的發生現況，探討影響維持性腹膜透析患者發生LVH的相關因素，為臨床干預提供依據。本研究通過醫院倫理委員會審核(批件號：2017KY037)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣方法，抽取杭州市中醫院腹膜透析中心2019年1月1日至12月31日持續不臥床維持性腹膜透析患者為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲；腹膜透析時間>12個月并規律隨訪；使用1.5% 或2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，每日腹膜透析量6～10 L；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：慢性風濕性心臟病或先天性心臟病；惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；嚴重心律失常；急慢性感染；多器官功能衰竭；急、慢性心力衰竭等。樣本量計算：根據流行病學多因素分析樣本量為影響因素的5～10倍，本研究納入23個可能的因素，考慮到10%脫失率，樣本量為127～253。

1.2 調查方法

采用橫斷面調查，收集相關資料，包括患者一般資料(年齡、性別等)、實驗室檢查(血常規、血生化等)、心臟多普勒超聲檢查結果。實驗室檢查與心臟多普勒超聲檢查結果為同一時期檢測所得(距離調查最近1次檢測)。同時，根據心臟多普勒超聲檢查結果結合LVH判斷標準分為LVH組和非LVH組。LVH診斷方法：使用Vivid E9彩色多普勒超聲儀，測量患者左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期后壁厚度、室間隔舒張期厚度、左心室射血分數等心功能各項指標。再根據Devereux公式計算心肌重量，用體表面積計算左心室質量指數[7]。LVH診斷標準[8]：男性左心室質量指數>115 g/m2，女性左心室質量指數>95 g/m2。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所獲數據進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用x2檢驗。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數和四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。多因素分析采用二元Logistic回歸分析。檢驗水準采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析患者一般資料及LVH發生率

本次調查符合納排標準患者222例，年齡(52.50±12.04)歲；透析齡中位數60(24，84)個月；原發病：慢性腎炎199例，糖尿病腎病7例，多囊腎7例，高血壓腎損害3 例，其他6例；甲狀旁腺激素(339.45±324.47)pg/mL；膽固醇(4.49±0.97)mmol/L；甘油三酯(1.94±1.55)mmol/L；血糖(5.47±1.46)mmol/L；血尿酸(366.24±85.25)μmol/L；血鈣(2.42±0.18)mmol/L；血鉀(4.09±0.70)mmol/L；舒張壓(87.26±13.27)mmHg；總出量(828.51±393.90)mL；4 h透析液肌酐/血肌酐(0.68±0.11)。其他資料見表1。222例患者發生LVH 127例(57.2%)，未發生LVH 95例(42.8%)。

2.2 影響腹膜透析患者發生LVH的單因素分析

根據LVH發生情況，將127例歸為LVH組、95例歸為非LVH組。兩組患者在一般資料上比較，年齡、透析齡、原發病、甲狀旁腺激素、膽固醇、甘油三酯、血糖、血尿酸、血鈣、血鉀、舒張壓、總出量、4 h透析液肌酐/血肌酐等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在性別、糖尿病、總蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反應蛋白、血紅蛋白、收縮壓、尿素清除指數(Kt/V)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腹膜透析患者一般資料及發生LVH的單因素分析

2.3 影響腹膜透析患者發生LVH的二元Logistic回歸分析

以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，以腹膜透析患者是否發生LVH作為因變量，建立Logistic回歸模型。變量賦值方法，LVH=1，非LVH=0；男=1，女=0；糖尿病=1，非糖尿病=0；總蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反應蛋白、血紅蛋白、收縮壓、Kt/V以原值代入。結果顯示：伴有糖尿病腹膜透析患者增加LVH風險(OR=2.815)，白蛋白越低發生LVH風險越大(OR=0.897)、血磷越高越增加LVH風險(OR=3.156)、血紅蛋白越低越增加LVH風險(OR=0.976)、收縮壓越高越增加LVH風險(OR=1.016)，見表2。

表2 腹膜透析患者發生LVH相關因素二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腹膜透析患者LVH發生率較高

本研究顯示，腹膜透析患者LVH發生率為57.2%，與李峰等[2]的研究結果(腹膜透析患者LVH發生率53.1%)相似，低于常沁濤[3]研究結果(腹膜透析患者LVH發生率71.64%)。分析可能原因在于本研究人群合并糖尿病疾病比例較低及血紅蛋白、白蛋白水平較高等有關。大量的研究結果顯示，LVH是透析患者死亡的重要預測指標[6,9]，因此研究腹膜透析患者LVH的發生率及影響因素具有重要的臨床意義。

3.2 腹膜透析患者發生LVH影響因素

3.2.1糖尿病

本研究結果顯示，合并糖尿病腹膜透析患者增加LVH風險(OR=2.815)。分析可能原因為糖尿病可直接導致心臟結構和功能異常，其特征為心肌肥厚和纖維化，高血糖被認為是糖尿病心肌病發生與發展的主要因素，高血糖能夠激活多種下游的信號通路,進而導致心肌細胞凋亡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統系統激活和心臟結構重塑等[10]。因此，臨床應關注糖尿病腹膜透析患者血糖控制情況，避免血糖過高。

3.2.2低白蛋白

本研究結果顯示，白蛋白越低腹膜透析患者發生LVH風險越大(OR=0.897)。白蛋白已被證明是預測透析患者全因死亡率、心血管相關病死率和感染相關病死率的預測因子[11]。腹膜透析患者每天在透析液流出物中損失5～10 g蛋白，其中主要是白蛋白[12]。已有研究發現，在血液透析患者中低蛋白血癥是進行性LVH的獨立危險因素[13]，與本研究結果具有一定相似性。目前還不能解釋低白蛋白導致腹膜透析患者發生LVH的相關機制，但未來可進一步觀察改善低蛋白血癥是否可糾正LVH。

3.2.3高磷

本研究結果顯示，腹膜透析患者血磷越高發生LVH風險越高(OR=3.156)。分析可能原因為透析患者腎臟磷排泄障礙，導致高磷和低鈣血癥。鈣磷失調導致血管和心臟瓣膜鈣化，增加心肌耗氧量和心室后負荷，促進LVH的發生[14]。有研究發現,慢性腎臟病患者在該病3期時已存在不同程度的鈣磷失調和LVH，并且不斷加重，糾正鈣磷代謝紊亂后可延緩LVH進展[15]。因此臨床隨訪中應關注鈣磷水平，及時糾正鈣磷代謝紊亂。

3.2.4低血紅蛋白

本研究結果顯示，腹膜透析患者血紅蛋白越低發生LVH風險越大(OR=0.976)。分析可能原因，血紅蛋白是營養指標，其降低預示著貧血、營養不良。貧血使得轉運至心肌層的血氧減少，可導致心肌細胞壞死和凋亡增加，同時外周血管阻力下降，心率和每搏輸出量增加，左室前負荷增加，長期容量及壓力負荷過重導致心肌重構、心肌肥厚。腎性貧血是終末期腎病患者發生、發展LVH的重要危險因素，隨著腎小球濾過率下降，血紅蛋白水平隨之下降，而左心室質量指數與之相反，是升高的，即血紅蛋白與左心室質量指數呈負相關[16]。因此臨床應提高血紅蛋白水平，關注腹膜透析患者營養狀況。

3.2.5高收縮壓

本研究結果顯示，腹膜透析患者收縮壓越高發生LVH風險越高(OR=1.016)。分析可能原因，腹膜透析患者中高血壓的負擔很高[17]，最新的美國腎臟病數據系統顯示，腹膜透析患者中高血壓發生率為29%～88%[18]。血壓增高會導致左心室后負荷增加，左心室加大做功，超負荷工作，長此以往會導致心肌低氧、心肌膠原細胞增生、心肌質量增加，最終發生心肌肥厚[19]。本次調查是橫斷面調查，僅記錄1次血壓情況，未能說明腹膜透析患者血壓控制情況，從數據看只有收縮壓是腹膜透析患者發生LVH的影響因素，未來需要更多研究來論證此結論，也提示臨床應控制腹膜透析患者血壓。

3.3 本研究的不足

本研究是橫斷面調查研究，僅在統計學上分析糖尿病、白蛋白、血磷、血紅蛋白、收縮壓與LVH發生的關系，還需要進一步的前瞻性臨床研究來證實上述結論。本研究未做多中心的腹膜透析患者的LVH的調查和分析，同時未納入高血壓、心血管疾病等合并疾病因素，存在一定不足，希望以后的研究中考慮這些問題，進一步論證上述結果。