肝素鈉乳膏在血液透析扣眼穿刺中的應用

夏苑鶯，沈曉琴，婁成利，徐秀琴，常立陽

1.嘉興市中醫醫院，浙江嘉興 314001；2.杭州市中醫院，浙江杭州 310007

血液透析是終末期腎功能衰竭(end-stage renal disease,ESRD)患者重要的腎臟替代療法之一[1]。自體動靜脈內瘺因并發癥少、使用壽命長、手術簡便等優點，成為維持性血液透析患者理想的血管通路。扣眼穿刺法可以有效防止動靜脈內瘺并發癥，是目前血管條件局限患者的首選穿刺方法，但其存在感染率高、祛痂疼痛等問題。肝素鈉乳膏是由酸性黏多糖低分子肝素配以玻璃酸鈉、白凡士林、液體石蠟等制成的外用乳膏劑，具有鎮痛、抗感染、保濕、潤滑等作用[2]。鑒于此，本研究將肝素鈉乳膏應用于扣眼穿刺中，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年6月至2018年5月在嘉興市某三級甲等醫院血液透析中心行維持性血液透析患者為研究對象。納入標準：年齡18周歲以上；扣眼穿刺時間>1個月；自愿參與本次研究。排除標準：精神異常、意識障礙或不配合的患者；對肝素鈉乳膏存在變態反應者；有出血傾向、嚴重高血壓、新近顱腦外傷或腦出血者；已經發生感染的患者；使用抗生素的患者；血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間異常者。脫落標準：依從性差、非療效原因或不良反應而終止研究者；研究期間發生嚴重的心腦血管意外等并發癥，因病情禁止使用肝素鈉乳膏；研究期間發生不良反應等。本研究通過醫院倫理委員會審核(批件號：MEC-JHTCM2020-1202)，患者均簽署知情同意書。采用時景璞[3]的兩樣本量估算方法，結合本研究情況，每組所需的樣本量為27，總共為54，加上20%的脫失率，本研究所需樣量為65。符合納排標準的患者66例，按隨機數字表分為對照組和觀察組各33例，干預過程脫落3例，最終納入對照組31例、觀察組32例。觀察組：男19例，女13例；年齡31～84歲，平均(58.53±14.98)歲；透析齡平均(53.69±35.37)個月；慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病3例，多囊腎1例，糖尿病腎病11例。對照組：男18例，女13例；年齡30～88歲，平均(60.45±15.42)歲；透析齡平均(59.06±38.83)個月；慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病2例，多囊腎2例，糖尿病腎病11例。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

患者常規行血液透析治療,每周透析3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min。

1.2.1對照組

采用等滲鹽水軟化扣眼血痂+常規祛痂法穿刺，持續6個月。患者動靜脈內瘺穿刺前30 min清洗內瘺側手臂，之后采用直徑3 cm等滲鹽水棉球2顆分別外敷在2個扣眼血痂上，持續25 min。穿刺前3 min護士在動靜脈內瘺扣眼穿刺點用5%聚維酮碘消毒2遍，再用無菌眼科無齒鑷祛痂，祛痂后再次消毒皮膚2遍，待干穿刺。下機拔針后用彈力繃帶加壓包扎20 min，檢查動、靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。

1.2.2觀察組

采用肝素鈉乳膏軟化扣眼血痂+常規祛痂法穿刺，持續6個月。上午行血液透析的患者，透析前一天晚上入睡前將內瘺側手臂清洗干凈，待干后，擠出米粒大小的肝素鈉乳膏外涂于扣眼血痂上，然后外貼創口貼；下午行血液透析的患者，早上9點按照以上方法使用肝素鈉乳膏。內瘺穿刺前10 min取下創口貼，清洗內瘺側手臂，待干后，后續祛痂步驟及穿刺同對照組。

1.3 評價方法

1.3.1疼痛

每次祛痂后采用數字分級評分法評價祛痂過程中疼痛程度。該量表以0～10分來評價，無痛為0分，最痛為10分，其中1～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為重度疼痛。干預期間對每例患者每次祛痂疼痛程度進行評價，取平均數或中位數作為最終數據。

1.3.2穿刺成功情況

統計干預6個月內穿刺情況。穿刺成功標準：一次性穿刺成功。穿刺未成功：穿刺失敗，包括反復試穿、改用尖針穿刺、另選穿刺點[4]。

1.3.3局部皮膚感染情況

統計干預6個月內局部皮膚感染情況。局部皮膚感染包括皮膚發紅、腫脹、疼痛、濕疹樣小水泡甚至水泡破裂[5]。一例患者發生≥1次局部皮膚感染計為1例。

1.3.4透析中滲血情況

統計干預6個月內透析中滲血情況。透析中滲血：有血液從穿刺點滲出[6]。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0統計軟件分析。計數資料選用x2檢驗和Fisher精確概率法。計量資料符合正態分布要求者，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據，以中位數(四分位數)表示，采用曼-惠特尼秩和檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者扣眼祛痂疼痛程度比較

觀察組疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者扣眼祛痂疼痛程度比較

2.2 兩組患者穿刺成功情況比較

觀察組穿刺成功次數高于對照組，見表2。

表2 兩組患者穿刺成功情況比較

2.3 兩組患者局部皮膚感染情況比較

兩組患者局部皮膚感染情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者局部皮膚感染情況比較 例(%)

2.4 兩組患者透析中滲血情況比較

兩組患者透析中滲血情況見表4。

表4 兩組患者透析中滲血情況

3 討論

3.1 肝素鈉乳膏應用于血液透析扣眼穿刺效果較好

扣眼穿刺法能減輕患者的疼痛、降低內瘺血管并發癥，目前使用較為廣泛。但每次扣眼穿刺前必須祛痂，而過分干燥的痂皮會導致祛痂時患者疼痛和出血。目前臨床上常采用等滲鹽水+常規祛痂法，但等滲鹽水緩解疼痛效果不佳。肝素鈉乳膏是一種外用乳膏劑，成分為酸性黏多糖低分子肝素、玻璃酸鈉、白凡士林、液體石蠟等，其中低分子肝素有透皮吸收的優點，能使毛細血管通透性增加，局部微循環改善，血液黏稠度降低，滅活組胺等炎癥介質,防止膠原纖維的過度增生，軟化血管，恢復彈性，修復局部組織和消散腫脹，起到鎮痛、抗感染、消腫的作用；玻璃酸鈉是天然的保濕劑，涂抹后可在皮膚表面形成一層水化膜，起到潤滑保濕、促修復和抗感染等作用，使血管和穿刺點周圍的皮膚瘢痕軟化；白凡士林、液體石蠟有保護和潤滑皮膚的功效。上述成分被皮膚吸收后，直接作用于毛細血管平滑肌，促進局部血液循環，防止血栓的形成，保持充足的血流量，還可以緩解反復穿刺導致的組織機化及內瘺血管痙攣；還可中和炎癥部位正電荷和血管病損，滅活炎癥介質，防止血管壁周圍聚集炎癥細胞，有較強的抗感染作用，緩解疼痛[7]。本研究結果顯示，觀察組疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，本研究還顯示觀察組穿刺成功次數高于對照組，透析中滲血次數低于對照組，由于兩組數據非獨立數據，未進行統計學比較，但從穿刺成功率和滲血次數來看，觀察組效果好于對照組。

3.2 肝素鈉乳膏用于血液透析扣眼穿刺不增加局部皮膚感染發生

Shigeki[8]對扣眼感染進行分析得出：開始進行扣眼穿刺的前5年為“平靜期”，感染高發前要經歷這段時間，6年后感染率開始增高，10～11年感染率更高。本研究結果顯示，兩組患者局部皮膚感染情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本次研究中患者使用扣眼穿刺的時間較短，還處于感染的“平靜期”有關，同時也與本次研究選取樣本量相對較少，觀察時間較短等有關。

3.3 本研究不足

本研究涉及病例數相對較少，未來需要聯合多中心、大樣本量、延長觀察時間進行研究，從而做出更全面的推論。建議運用彩色超聲檢查肝素鈉乳膏對動靜脈內瘺血管彈性、血流量、血管雜音等方面的影響，以觀察遠期療效。