體外膜肺氧合技術在院內“999”急救中的應用及管理

朱明麗，葉衛國，楊湘英，夏柳勤，胡玲琳，席紹松

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

在救治不可逆心搏驟停或難治性心搏驟停時，國內外指南均推薦在常規心肺復蘇同時可快速啟動體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，行體外心肺復蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)治療[1-3]。“999”是院內急救代碼，當非ICU住院患者發生心搏驟停等需緊急搶救時，即啟動“999”急救。ECPR技術的實施對整個心搏驟停治療和護理過程有嚴格的要求，尤其預充、置管等ECMO上機階段一旦啟動院內“999”急救，其難度進一步加大。為此，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院ECMO醫護團隊制定院內“999”急救情況下實施ECMO治療的管理方案，經臨床應用效果較好，現報告如下。

1 背景資料

根據醫院普通病房曾發生一起心搏驟停需要緊急建立ECMO程序的實際案例，ECMO醫護團隊查閱文獻、預知分析、預案演練、經驗總結等，討論院內“999”急救中在“前ICU期”(指入ICU前普通病房救治期)階段實施ECMO治療的護理重點與難點：患者發生難治性心搏驟停，常規心肺復蘇效果不佳時，盡早建立ECMO穩定患者循環，保證重要臟器的灌注，但在“前ICU期”實施ECMO治療存在很多設施及技術上的不便之處；實施ECPR的重點在于強調心肺復蘇的高質量和提高ECMO置管的效率[4]，而心搏驟停狀態下患者的血管條件及心肺復蘇過程給ECMO置管的醫生及護士帶來了新的挑戰，如何提高置管效率與成功率成為新的難題；院內“999”急救往往是突發的，常發生在夜間或節假日，對醫護團隊應急搶救能力提出了更高的要求；在“前ICU期”實施ECMO治療可借鑒的病例少。因此，需要醫護共同制定并完善相關流程與應急預案。

2 方法

2.1 完善院內“999”急救ECMO護理團隊管理

科室ECMO護理團隊由護士長任組長，同時根據能級進階模式[5]完成ECMO護理團隊組建，成員由ECMO預充護士、器械護士以及其他有ECMO護理經驗的24名護士組成。參與院內“999”急救的ECMO護理團隊主要由11名ECMO護理骨干組成，其中1名男護士曾在北京某醫院接受ECMO相關護理培訓1年，10名護士取得浙江省成人ICU專科護士資格證書。護士長根據排班，將11名ECMO護理骨干合理分布在科室6個護理小組中，確保每個班次都有急救ECMO護理團隊成員在崗。11名成員均具有良好的急救護理技能，并取得美國心臟協會頒發的“基礎生命支持”或“高級生命支持”相關證書，同時熟悉院內“999”急救處理流程，聽到院內廣播“地點+999”呼救后，能迅速做出反應，并在5 min內到達目的科室，參與搶救。團隊定期組織成員進行ECMO相關知識的培訓、應急演練及考核，并進行分析總結。演練內容包括ECMO在ICU病房內和“前ICU期”開展的相同點與不同點；考核內容包括ECMO預充和ECMO置管時的醫護配合、突發狀況的應急處理能力、ECMO轉運時不良事件的預見性判斷、團隊成員之間的默契配合度等。

2.2 制訂相關應急預案及流程

醫院“院內突發事件醫療應急預案”要求：急診科、ICU、麻醉科的急診值班人員(包括護理人員)為院內快速反應急救小組(簡稱急救小組)核心成員，負責院內突發事件(如院內突發心搏驟停)的現場醫療救治。救治中，一旦常規心肺復蘇無效，患者又符合實施ECPR指征時，即啟動ECMO程序。因此，在醫務部與護理部共同指導與審核下，ECMO醫護團隊根據上述要求完善ICU接獲院內“999”急救后啟動ECMO程序的應急處理流程與預案，見圖1。

圖1 ICU接獲院內“999”急救后啟動ECMO程序的應急處理流程與預案

2.3 ECMO搶救用物的管理

一旦在院內“999”急救過程中啟動ECPR治療，ECMO護理團隊需要準備好ECMO搶救用物，到達搶救目的地后便可及時開展ECPR程序。為此，ECMO護理團隊對ECMO搶救用物加強管理，制作ECMO手術治療車,并建立ECMO用物清單。

2.3.1ECMO手術治療車

在非ICU病房開展ECMO過程的主要障礙為ECMO置管相關用物到位不及時或不齊全，普通病房缺少適合ECMO置管用的操作臺，影響了ECMO血管通路的建立。為此，ECMO護理團隊成員設計、制作了ECMO手術治療車，見圖2。該治療車有兩大主要功能：內部可以把ECMO置管用物分類放置，上鎖管理；治療車臺面可以向左右兩邊拉伸，變成一個操作臺，便于順利開展ECMO置管。

圖2 ECMO手術治療車

2.3.2建立ECMO用物清查單

ECMO相關的物資與儀器，平時由ECMO護理團隊管理。為盡量縮短團隊外出時間，以及節省用物準備時間，制訂清查單進行用物管理。清查單包括ECMO駕車設備、ECMO手術治療車耗材及用物清查單。ECMO駕車指用于固定ECMO主機及輔助儀器的車，設備用物清查單羅列ECMO主要設備名稱，包括ECMO主機、空氧混合儀、血氧飽和度監測儀、變溫水箱、ECMO手動驅動裝置、儲備電源設備、10 L氧氣鋼瓶、電插板、管道鉗2把；ECMO手術治療車耗材及用物清查單見表1。ECMO駕車設備用物清查單懸掛于ECMO駕車上，每天由辦公班護士根據清查單內容檢查設備性能、儲備電情況等；ECMO上機所需耗材、用物根據ECMO手術治療車耗材及用物清查單放于ECMO手術治療車內，每班由護理組長核查，按清查單核查耗材數目及有效期，每班次耗材使用后組長負責及時補全。此外，ECMO設備及ECMO耗材由ECMO護理團隊負責人根據清查單每周總查1次，確保每次順利實施ECMO。

表1 ECMO手術治療車耗材及用物清查單

2.4 實施ECPR搶救過程中的醫護配合

2.4.1明確搶救團隊成員職責

搶救人員分為兩組：一組由急救小組及患者所在科室的醫護人員組成，主要負責氣管插管、用藥、胸外心臟按壓等搶救工作，并做好生命體征監測及記錄；另一組為ECMO團隊醫護人員，負責ECMO預充、置管及ECMO連接與運行。

2.4.2強調醫護置管有效配合

院內“999”急救實施ECPR環節的重點在于持續高質量的心肺復蘇，在非熟悉的環境下建立ECMO需要醫護人員良好配合度。置管前護士對環境作出快速評估，減少不必要人員走動，并對現有環境做好合理安排，如患者床單位、搶救車、手術臺擺放等，同時規范洗手進入手術配合程序；醫護人員共同快速確定置管部位及置管方式，循環衰竭患者選擇靜脈-動脈ECMO(V-A ECMO)，常選擇股動脈、股靜脈置管，置管方法采取經皮穿刺置管和外科直視下切開置管兩種方式[6-7]，為提升置管速度，可采用超聲引導下經皮穿刺置管，困難置管及經皮穿刺失敗時轉外科直視下切開置管。

2.4.3重視重要臟器灌注

為保證腦組織的灌注及減少腦細胞耗氧量[8]，ECMO團隊給患者建立ECMO后，護士及時予頭部置冰帽，通過降低體溫以降低機體代謝率，減少腦細胞耗氧量，保護腦細胞及預防腦水腫。實施目標性體溫管理，通過調節水箱溫度，初期適當控制患者低體溫狀態，一般在35～36℃。同時嚴密監測患者腎功能及乳酸情況。

2.5 攜帶ECMO儀器安全院內轉運

ECMO成功運行后，需將患者轉運至ICU進一步治療。規劃好轉運路線，對不同醫療單元樓制定不同的路線規劃，同時保衛科協助,以確保轉運路線的通暢。

3 效果評價

2016年12月至2020年1月，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院院內“999”急救“前ICU期”需行 ECMO治療的心搏驟停患者10例，男6例，女4例；年齡 34～68歲，平均(49.8±5.6)歲；急性心肌梗死5例，暴發性心肌炎心源性休克2例，重癥肺炎感染性休克2例，不明原因心搏驟停1例；ECMO建立在導管室5例、普通病房3例、急診科1例、門診小手術室1例；入院探視親屬時而發生急性心肌梗死繼發心搏驟停的外來人員1例，醫院普通病房患者9例。患者接受ECMO治療均符合2015年美國心臟協會對于病因可逆的心搏驟停患者實施ECMO循環支持的適應證[9]，均在常規心肺復蘇治療效果無效或效果不佳時，實施ECMO治療。10例患者均在“前ICU 期”成功建立ECMO，第1次心搏驟停發生至ECMO成功轉機時間 38～74 min，平均(49.5±6.2)min。患者成功行院內轉運至ICU繼續治療，ECMO總運行時間 44～356 h，平均(257.1±61.8)h，其中5例成功撤離ECMO治療后康復出院，隨訪3個月，未有腦功能障礙等相關并發癥；3例ECMO治療>14 d，心功能無法逆轉，家屬提出自動出院；2例ECMO治療48 h內，再次出現心搏驟停合并嚴重的多臟器功能衰竭死亡。

4 體會

院內“999”應急系統啟動后，醫院組建的急救小組快速做出反應，第一時間對患者開展急救處理。對于部分心搏驟停患者，單純常規心肺復蘇治療無效，若符合指征，ECMO團隊接到需建立ECMO指令后，攜設備及用物快速至現場，實施ECPR搶救。院內“999”急救中在“前ICU期”成功開展 ECPR的難點在于心肺復蘇時ECMO置管難度的提升與病房實施ECMO治療時硬件設施的限制。重點在于提高ECMO醫護團隊應急及快速處理能力，盡早建立ECMO穩定患者循環，保證患者重要臟器的灌注。因此，持續高質量的心肺復蘇和就地快速完成ECMO運行是搶救重中之重，而精干的ECMO醫護急救團隊是搶救成功的保障，ECMO用物合理化管理與改進及應急預案的制訂是有效實施搶救的基礎，規范的搶救程序及良好的醫護配合是開展ECPR的關鍵。