不同術式治療高血壓腦出血患者對術后腦水腫體積、術中出血量及預后的影響

韓 曉 泉

(輝縣市中醫院外科 輝縣 453600)

腦出血是高血壓最為嚴重的并發癥，主要是由血壓急劇升高導致血管破裂所致，典型癥狀為偏癱、失語、頭痛，部分患者伴隨意識障礙，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，其發生率逐年攀升。流行病學調查研究發現高血壓腦出血在50～70歲年齡段有著較高的發病率，出血速度越快、出血量越多，癥狀越嚴重[1]。其危險因素主要包括用力、情緒激動以及飲酒刺激等。保守治療容易損傷大腦，復發率高，效果達不到預期。隨著現代醫療衛生技術的進步，臨床針對高血壓腦出血強調早期手術治療，及時將血腫清除，其對于降低顱內壓、增強預后有著重要的作用。目前臨床治療高血壓腦出血手術類型多樣，不同術式其效果及患者預后也有著一定的差異性。此次研究引入兩種不同手術方案，對2018年5月～2020年5月本院60例高血壓腦出血患者進行隨機分組，旨在比較不同術式的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

60例高血壓腦出血患者均來源于2018年5月～2020年5月，發放隨機信封，信封中隨機放置1～60數字卡片，依據每人數字卡片奇偶數的不同，分為觀察組和對照組各30例。觀察組男17例，女13例；年齡42～78歲，平均年齡(58.63±4.02)歲；高血壓病程2～15年，平均高血壓病程(8.28±2.14)年；腦出血部位：基底節區14例，雙側額葉8例，枕葉6例，其他2例。對照組男16例，女14例；年齡42～76歲，平均年齡(58.53±4.09)歲；高血壓病程2～14年，平均高血壓病程(8.26±2.13)年；腦出血部位：基底節區15例，雙側額葉7例，枕葉5例，其他3例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2納入與排除標準

入組標準：(1)患者經CT、MRI檢查均確診為高血壓腦出血[2]；(2)研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎上征得患者同意，在知情同意書簽字，醫學倫理會查閱申請及相關項目表示認可，并予以支持；(3)患者均為成年人，臨床資料齊全；(4)所有患者均符合手術指征。排除標準：(1)伴隨重要臟器嚴重損傷；(2)合并精神類疾病；(3)癌癥患者；(4)合并全身性感染疾病者；(5)配合度差或未能堅持到研究結束者；(6)不耐受手術者；(7)存在免疫系統疾病或凝血障礙者；(8)因腦外傷、腦梗死等其他因素引起的腦出血患者；(9)合并多臟器功能受損患者。

1.3方法

對照組：給予常規開顱手術。明確患者出血部位，對患者實施全身麻醉，剪開硬腦膜后常規血腫穿刺處理，順穿刺方向將皮層切開直至血腫腔，結合血腫位置及血腫量明確皮瓣及骨窗大小，采用T形方式將硬膜剪開，對血腫進行清除，將明膠海綿填塞到血腫腔中，并給予止血處理，硬膜采用減張式縫合。術后常規放置引流管，關閉切口。觀察組：治療方案為神經內鏡下微創術式。所有患者均接受CT診斷明確出血部位，在顱骨鉆孔處理時，應明確血腫量最大的CT層，將其作為中心，在鉆孔操作時應避免損傷到皮層。將骨孔作為中心，圍繞骨孔向四周行手術切口，切口長度以3～4cm為宜，然后選擇顱骨位置鉆一個骨孔，直徑以1～1.5cm為宜。切開硬膜時采用雙極電凝刀，穿刺所用一次性腦穿刺套管購自桐廬洲濟醫療器械有限公司。拔出套管內芯，留置薄壁外套管，對腦內血腫進行徹底清除。觀察血腫清除效果，確保覆蓋每個角度血腫腔壁，然后在血腫墻壁上覆蓋止血紗布。完成手術后，在血腫腔外常規留置引流管，退出腦穿刺外套管后選擇明膠海綿堵塞骨孔，常規對皮膚進行縫合處理。術后結合患者實際情況確定血腫腔引流管拔除時間，一般為術后3d。

1.3觀察指標

評估兩組患者預后評分及生活質量評分在治療前后的變化情況，記錄患者術后腦水腫體積、術中出血量等指標，隨訪患者術后有無并發癥發生，判斷其類型，并做好相應的記錄。(1)采用GOS評估患者預后，分值范圍1～5分：1分表示患者死亡；2分：患者表現為植物人狀態，反應小，可睜眼；3分：患者伴隨重度殘疾，但大腦清醒，生活無法自理，需要照料；4分：患者有輕度殘疾，回歸正常生活能自理，但需要在保護下完成工作；5分：患者術后得到良好的恢復，僅有輕度缺陷[3]。(2)生活質量評分采用ADL量表，主要包括進食、洗澡、穿衣、大便控制等10個方面，分值范圍為0～100分：>60分表示基本自理，40～60表示需要協助；20～40表示需要很大程度協助；<20表示完全依賴，分值越高生活質量越好[4]。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患者GOS評分、ADL評分比較

評估患者GOS評分、ADL評分，治療前兩組差異不顯著(P>0.05)；治療后均有提高，但觀察組較對照組提升更為明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者GOS評分、ADL評分比較(分，

2.2兩組手術指標比較

數據檢驗結果顯示在腦水腫體積、術中出血量、腦殘留血量方面觀察組更少，且觀察組住院時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3兩組并發癥比較

通過對兩組術后并發癥率分析，結果顯示觀察組并發癥率為6.7%，低于對照組的26.7%，有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較(%)

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見的危重癥，腦出血部位多為基底節區。腦出血后不僅會導致血腫壓迫，而且血腫在大腦內會發生液化分級、凝結，這個過程產生的毒性物質會導致繼發性腦損傷，加重腦神經功能損害，增加感染風險，威脅到患者的生命安全。文獻報道，多數高血壓腦出血患者在發病后6h內易出現缺血性痙攣，嚴重者伴隨腦組織變性壞死，使得腦組織受到不可逆損害，致殘率、死亡率高。

臨床中對于高血壓腦出血多采用外科手術治療，通過對血腫組織的清除，促進各項癥狀的緩解，挽救患者生命安全。常見的術式有開顱手術，該術式盡管能夠降低腦水腫，然而其對機體具有一定的損傷作用，存在較高的手術風險，不適于體質較差患者及老年群體。近年來，隨著內鏡技術的發展，微創術式在高血壓腦出血患者中體現出鮮明的優勢。在神經內鏡技術支持下，可借助CT技術定位頭部血腫情況，選擇與血腫位置最為接近的區域建立手術通道，經過鉆孔處理插入神經內鏡，在內鏡下完成沖洗、清除血腫及止血等操作，為精細化操作的實現提供可能，降低了手術操作對精細血管及組織結構的損傷，與此同時可對細小出血點予以定位觀察，便于評估止血效果，確保止血的徹底性。神經內鏡微創治療優勢主要體現在以下幾個方面：(1)內鏡下為直視操作提供了支持，保證了血腫切開及血塊清除的精準性，給予充分引流，便于及時發現患者出血征象，予以對應處理，降低再出血發生率；(2)神經內鏡能夠提供照明，且具有放大功能，血腫周圍細胞血管經過內鏡放大能夠準確被識別，有利于直接進入血腫腔，發現較小出血病灶，提升血腫清除效果；(3)減少了對腦的牽拉，對周圍神經及血管損傷小，患者受到的創傷較傳統術式小，是增強患者預后的有效方案。但需要注意的是該手術對臨床醫師操作水平要求高，需要患者具備較好的自身條件，在臨床實踐中不斷反思總結經驗，熟練掌握操作技巧，以確保手術的安全實施。本研究對觀察組患者給予神經內鏡下微創手術治療，結果發現觀察組患者與對照組相比術后腦水腫體積更小、術中出血量更少，患者住院時間及腦水腫持續時間短(P<0.05)，提示該手術方式的安全性與有效性。觀察組患者經過治療GOS評分及ADL評分顯著提高，高于治療前，對照組盡管也有提高，但整體提升幅度不大，與觀察組差異明顯，可以發現神經內鏡下微創手術能夠達到更為安全、可靠的治療效果，患者經過治療在生活質量及預后方面有著顯著的改善。隨訪患者并發癥，觀察組的6.7%低于對照組的26.7%，反映出神經內經微創手術的安全性。但基于研究時間及現有條件的限制，收集樣本量較少，有待進一步大規模研究，且觀察指標相對單薄，應加強后續隨訪及遠期生活質量評估，挖掘其臨床價值，更好的服務于臨床。

由上可知，借助神經內鏡對高血壓腦出血患者行微創手術，不失為一種安全、可靠的治療方式，其能夠在保障清除腦水腫、控制出血的基礎上，將對患者的創傷降到最低，提高患者耐受性，縮短術后康復時間，節省醫療費用，患者生活質量可得到顯著改善，術后再出血發生率低，療效優于傳統開顱手術，可廣泛應用于臨床。