首次血液透析血管通路選擇方式調(diào)查及其影響因素分析

孔媛媛 薛志強(qiáng) 蔡小卉 曾石養(yǎng) 歐玉珍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)腎內(nèi)科 清遠(yuǎn) 511518)

血液透析(Hemodialysis,HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟代替治療方式之一，而血管通路是HD患者成功進(jìn)行血液透析治療的保證[1]。臨床上常見的血管通路類型為CVC、AVF及移植物內(nèi)瘺。其中CVC又分為無隧道無滌綸套透析導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管。CVC的優(yōu)點為隨插隨用，可避免反復(fù)穿刺帶來的痛苦，主要用于外周血管條件較差無法建立AVF的患者。但其感染等并發(fā)癥發(fā)生率高且死亡率高[2]。AVF具有使用時間長、并發(fā)癥發(fā)生率低、死亡率低等特點[3]。目前國內(nèi)針對首次HD患者血管通路選擇方式的調(diào)查和影響因素的研究較少。因此，本研究通過對82例行首次HD患者作為研究對象，旨在進(jìn)行首次HD患者的血管通路選擇調(diào)查并探討其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年6月～2020年6月于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院行血液凈化治療的82例首次HD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次行血液透析者；(2)所有患者均知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)患有認(rèn)知障礙及溝通障礙無法完成問卷調(diào)查者。

1.2方法

采用問卷調(diào)查收集患者以下臨床資料：年齡、性別、原發(fā)病、教育程度、有無合并心血管疾病、有無腎臟專科隨訪、患者透析付費(fèi)方式、有無PICC穿刺史、患者對血管通路的認(rèn)知、醫(yī)生建議建瘺到開始透析的間期及診斷出腎病到開始透析的間期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果

共調(diào)查82例HD患者。其中以CVC為血管通路共50例(包括40例無隧道無滌綸套中心靜脈臨時導(dǎo)管，10例帶隧道帶滌綸套中心靜脈長期導(dǎo)管)占60.97%，以自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)為血管通路共32例占39.02%。

2.2影響HD患者血管通路選擇的單因素分析

將兩組相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，原發(fā)病為糖尿病腎病、教育程度、有無腎臟專科隨訪、付費(fèi)方式、對血管通路的認(rèn)知、醫(yī)生建議建瘺到開始透析的間期及診斷出腎病到開始透析的間期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3影響HD患者血管通路選擇的多因素分析

將單因素原發(fā)病為糖尿病腎病、教育程度、有無腎臟專科隨訪、付費(fèi)方式、對血管通路的認(rèn)知、醫(yī)生建議建瘺到開始透析的間期及診斷出腎病到開始透析的間期進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，原發(fā)病為糖尿病腎病、對血管通路的認(rèn)知、付費(fèi)方式、有無腎臟專科隨訪及醫(yī)生建議建瘺到開始透析的間期是影響HD患者血管通路選擇的獨(dú)立影響因素，見表2。

3 討論

建立血管通路是進(jìn)行血液透析的前提。在建立血管通路時應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的血管通路，對行血液透析患者的透析及生存質(zhì)量具有重要的臨床意義[4]。不同類型的血管通路其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點各不同，在臨床實際工作中應(yīng)視每個患者自身狀況而定。有研究表明，目前超過60%的HD患者的血管通路選擇為CVC[5]。而國外指南[6]建議首次HD使用AVF的比例應(yīng)至少達(dá)65%，國內(nèi)研究也推薦在首次HD時使用AVF的比例應(yīng)達(dá)50%[7]。

表1 影響HD患者血管通路選擇的單因素分析

表2 影響HD患者血管通路選擇的多因素分析

本研究通過對82例首次HD患者進(jìn)行血管通路選擇調(diào)查，結(jié)果顯示，以CVC為血管通路共50例(包括40例無隧道無滌綸套中心靜脈臨時導(dǎo)管，10例帶隧道帶滌綸套中心靜脈長期導(dǎo)管)占60.97%，以AVF為血管通路共32例占39.02%。與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[8～9]。本研究結(jié)果顯示原發(fā)病為糖尿病腎病是影響HD患者血管通路選擇的獨(dú)立影響因素。可能為糖尿病腎病患者本身血管條件差且并發(fā)癥較多，建瘺困難，故無法建立AVF。本研究顯示，與AVF組相比，CVC組對血管通路的認(rèn)知較淺，提示對血管通路的認(rèn)知越深，可能在自身選擇時更容易接受建立AVF。AVF組的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比例達(dá)62.50%明顯高于CVC組36.00%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例高于非城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，表明醫(yī)保政策是影響患者不選擇AVF的因素之一。故提高醫(yī)保覆蓋率及醫(yī)保報銷比例可能有助于提高首次HD患者AVF的使用率。本研究發(fā)現(xiàn)有無腎臟專科隨訪是影響HD患者血管通路選擇的獨(dú)立影響因素。發(fā)現(xiàn)腎病后急需血液透析治療的患者只能采用CVC作為血管通路，來不及建立AVF并待至成熟。也有部分患者在發(fā)現(xiàn)腎病后未定期隨訪，導(dǎo)致病情突然惡化需透析時才入院治療，錯過建立AVF時機(jī)，只能采用CVC。通過早期診斷篩查發(fā)現(xiàn)腎病并及時進(jìn)行腎內(nèi)科隨訪，能使醫(yī)師更好地獲知患者的病情，從而選擇最佳的治療方案，從而避免病情進(jìn)一步惡化，也能使患者對疾病、血液凈化治療及血管通路選擇有更深的認(rèn)知，以便選擇更合適的血管通路，保證治療效果。張曉華等[10]的研究表明，使用無隧道無滌綸中心靜脈導(dǎo)管在首次透析中占比最高。由于患者不清楚不同血管通路的優(yōu)缺點，故無法在合適時機(jī)進(jìn)行建瘺，而在隨訪期間對患者進(jìn)行血管通路相關(guān)知識宣教，有利于患者傾向于AVF進(jìn)行血液透析。本研究顯示醫(yī)生建議建瘺到開始透析的間期是影響HD患者血管通路選擇的獨(dú)立影響因素，提示建瘺時機(jī)很關(guān)鍵。在臨床工作中并不是所有患者均可在適當(dāng)時間內(nèi)建立AVF，分析其原因可能為疾病發(fā)現(xiàn)較晚、從其他科轉(zhuǎn)到腎內(nèi)科較晚、患者未定期隨訪或隨訪質(zhì)量不高，故醫(yī)師無法在掌握患者病情走向的基礎(chǔ)上在適宜時間提出建瘺建議或患者未遵醫(yī)囑等。

綜上所述，目前首次HD患者首選的血管通路方式為CVC，建議相關(guān)科室醫(yī)生督促患者定期隨訪，對于腎功能異常患者及時建議轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科治療。醫(yī)師應(yīng)更好地掌握患者的病情，以求在合適的時機(jī)建議患者建瘺，并在隨訪期間不斷對患者進(jìn)行血管通路相關(guān)知識宣教，從而提高患者對AVF的使用率。