瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注在小兒扁桃體切除術全麻中的應用

周 鵬

(肇慶醫學高等專科學校附屬醫院麻醉手術科 肇慶 526000)

扁桃體肥大可誘發局部炎癥、呼吸道梗阻，對患兒的生活質量造成嚴重的影響[1]。扁桃體切除術(TAN)是目前臨床上根治該疾病的主要手段，該手術的麻醉技術一直以來都是一大挑戰。由于少兒身體發育狀況尚且處于特殊時期，面對刺激容易產生比較劇烈的反應，傳統的麻醉方法容易引發一系列副作用，因此很容易對患兒術后康復產生負面影響[2]。另外，TAN需要相當的麻醉深度，若患兒依從性較差容易導致麻醉實施失敗[3]。瑞芬太尼-丙泊酚的聯合應用具有起效快、半衰期短等特點。相比傳統麻醉方案，靶控輸注技術能夠更加精準地調控藥物濃度以及麻醉深度[4]。本次研究旨在探討聯合用藥靶控輸注在小兒TAN全麻中的應用效果及安全性，以期為臨床應用提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年3月～2021年9月期間收治的小兒TAN患者86例，納入標準：(1)經鼻咽部X線確診為扁桃體肥大，符合手術需要相關指征[5]；(2)心肺功能健全；(3)意識清晰且依從性較好，能夠同醫護人員順利交流。排除標準：(1)存在藥物過敏反應；(2)近6個月內曾經接受過用藥相關的手術；(3)合并腦血管疾病、先天性心臟病等。患者及其家屬對研究項目知情且簽署知情同意書，本研究內容均遵循《赫爾辛基宣言》中相關原則。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組患兒男20例，女23例；平均年齡(7.88±1.80)歲；平均體重(28.89±3.78)kg；其中并發扁桃體炎癥15例，并發顯著呼吸障礙13例。對照組患兒男24例，女19例；平均年齡(7.46±1.66)歲；平均體重(27.67±4.07)kg；其中并發扁桃體炎癥15例，并發顯著呼吸障礙13例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

對照組患兒使用咪達唑侖、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)、丙泊酚聯合苯磺順阿曲庫銨(上海醫藥東英藥業，國藥準字H20060927)誘導麻醉。麻醉誘導用藥均靜脈推注，咪達唑侖使用劑量0.1mg/kg(不超過2mg)，舒芬太尼使用劑量0.4～0.5μg/kg，丙泊酚使用劑量2.5～3.0mg/kg，順苯磺阿曲庫銨使用劑量0.15mg/kg。采用舒芬太尼和七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)維持麻醉，吸入3%～5%七氟烷，維持肺泡氣最低有效濃度值于1.3～1.5范圍，靜脈分次推注舒芬太尼0.2 μg/kg，根據患兒體征情況判斷進行下一次給藥，于手術結束前10min停止七氟烷給藥。另外，間斷靜注苯磺順阿曲庫銨維持肌松。氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，手術過程中密切關注呼吸參數。

觀察組患兒的誘導麻醉方法同對照組相同，維持麻醉采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，H20030200，2.5ug/L)聯合丙泊酚靶控麻醉；患兒進人嗜睡狀態時，建立聽覺誘發電位麻醉深度監測(AAI)，將年齡、性別、體重、身高按提示輸人靶控輸注泵，先給予瑞芬太尼4.0ng/ml，30s后給予丙泊酚4.0ug/ml。在此期間，維持丙泊酚效應室濃度2.5～4.0ng/ml、瑞芬太尼4.0ng/ ml，調節藥物濃度使AAI保持在25～30范圍內。間斷靜注順苯磺阿曲庫銨維持肌松，密切關注患兒生命體征變化，并對所給予藥物酌情進行調整。

1.3觀察指標

分別記錄6個不同時間段(手術前T0、插管后T1、置入開口器時T2、扁桃體切除時T3、拔管時T4以及清醒時T5)測量兩組患者平均動脈壓(MAP)、心率水平并進行比較。另記錄患者睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間以及不良反應發生率并進行比較。

1.4統計學方法

2 結果

2.1患兒在相應時間MAP變化情況的比較

在T0、T1以及T5時間點，觀察組和對照組患兒的MAP水平差異無統計學意義(P>0.05)；然而在T2、T3以及T4時間點觀察組患兒MAP水平顯著低于對照組患兒(P<0.05)，見表1 。

2.2患兒在相應時間心率水平變化的比較

在T0、T1以及T5時間點，觀察組和對照組患兒的心率水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；然而在T2、T3以及T4時間點觀察組患兒心率水平顯著低于對照組患兒(P<0.05)，見表 2 。

表1 患兒在相應時間內MAP變化的比較

表2 患兒在相應時間內心率變化的比較次/min)

2.3兩組患兒睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間比較

觀察組患兒的睜眼時間、自主呼吸恢復時間以及拔管時間均短于對照組患者(P<0.05)，見表3 。

表3 兩組患兒睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間比較

2.4不良反應情況對比

觀察組總不良反應發生率為4.65%，顯著低于對照組患兒的18.60%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒不良反應情況的比較[n(%)]

3 討論

TAN是通過將整個扁桃體聯通包膜完全切除的手段，根治扁桃體肥大以及反復發作的慢性扁桃體炎[6]。兒童患者扁桃體肥大易導致呼吸困難以及吞咽障礙，然而，由于兒童尚且處于特殊的生理、心理階段，因此對兒童實施扁桃體切除手術需要格外謹慎[7]。總而言之，成功地實施麻醉是確保手術順利進行的關鍵步驟。扁桃體麻醉不僅僅需要保證藥物充分抵達咽喉深部，而且需要密切控制患兒的蘇醒時間，因此對于麻醉醫師的技術水平有較高的要求[8]。本研究涉及兩種常見麻醉藥物，瑞芬太尼起效很快，藥物輸入后約1min即可抵達血腦平衡，維持時間也較短[9]，用藥或出現骨骼肌強直、呼吸抑制以及心動過緩等[10]。丙泊酚靜脈注射后大約40s可進入睡眠狀態，起效平穩[11]，其陣痛效應較弱，或導致腦耗氧量以及血流量降低，對呼吸以及循環系統存在抑制作用，易出現血壓降低；患兒蘇醒過程中可發生惡心、頭暈腦脹等不良反應[12]。本研究中重點探討靶控輸注維持麻醉采用計算機操控技術，根據患者血藥濃度調整給藥速率，具有較高的可控性。結果顯示，接受瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注的患兒在接受扁桃體切除術的過程中，心率以及MAP波動較為穩定，更接近正常參考范圍，這表明使用靶控輸注維持性麻醉能夠較好地維持患者的血流動力，究其原因，靶控輸注除了能夠有效控制藥物輸入速率，還能夠根據需要調節麻醉深度，在保證麻醉效果的同時，減少不必要的負面刺激[13]。因此觀察組患兒的心率以及MAP水平在手術過程中維持在相對穩定的水平。

研究結果顯示，觀察組睜眼時間短于對照組，自主呼吸恢復更加迅速，且臨床醫師在較短的時間內實施拔管。另外觀察組不良反應發生率更低，這表明靶控輸注維持麻醉應用于患兒的麻醉效果更好，安全系數更高。資料顯示，靶控輸注應用于靜脈麻醉技術，綜合參考了藥效動力學、藥代動力學指標，不論麻醉深度還是藥物濃度，均能夠根據實際情況調整到合適范圍，另外由于定位和給藥精準，有效避免了患兒蘇醒期躁動等不良反應[14]。根據藥物作用機理進行分析，瑞芬太尼和丙泊酚通過不同途徑發揮作用，使得部分藥效疊加，因此能夠高效地抵達麻醉所需效果。與此同時，兩組藥物的聯合減少了丙泊酚單項使用劑量，降低了部分不良反應發生風險。且兩者的聯合應用在增強麻醉效果的同時，不受肝腎功能、年齡等因素影響，且在體內代謝后基本無殘留，安全性較高[15]。

綜上所述，瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注能夠有效增強麻醉效果，縮短小兒TAN術后恢復時間，手術過程中患兒生命體征穩定，安全系數較高且不良反應風險得到了有效抑制，值得在臨床推廣應用。