經鼻持續氣道正壓通氣聯合丙種球蛋白治療兒童重癥肺炎并呼吸衰竭療效的影響因素

周巍玲，魏升云，張孝興

(寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，陜西 寶雞 721000)

腺病毒肺炎是由于腺病毒感染呼吸道引起的一種嚴重病毒感染性肺炎，多發于6個月至兩歲的兒童[1]。有數據統計顯示，腺病毒肺炎約占兒童期肺炎的10%～37%，30%的兒童被腺病毒感染后會發展成為重癥腺病毒肺炎(severe adenoviral pneumonia，SAP)，重癥腺病毒肺炎是兒科急診中常見的疾病之一[2-3]。重癥腺病毒肺炎的臨床表現為急性起熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，具有病情發展迅速、并發癥多、病死率高等特點，嚴重危害患兒的身心健康[4]。經鼻氣道正壓通氣操作簡單方便且無創，是呼吸衰竭患兒的有效救治手段。本研究選擇2017年9月至2020年9月我院兒童重癥科收治的150例重癥腺病毒肺炎并發呼吸衰竭患兒作為研究對象，對患兒的臨床資料進行單因素和多因素分析，探索影響丙種球蛋白聯合經鼻持續氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎并呼吸衰竭療效的因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇寶雞市婦幼保健院兒童重癥科2017年9月至2020年9月收治的150例重癥腺病毒肺炎并發呼吸衰竭患兒作為研究對象。納入標準：①符合重癥腺病毒肺炎診斷標準及呼吸衰竭診斷標準[5]，采用直接免疫熒光法檢測鼻咽分泌物腺病毒抗原為陽性(200倍熒光顯微鏡下每視野找到≥2個蘋果綠色熒光細胞)；②年齡<6歲；③臨床資料完整；④家屬同意患兒參與本項研究并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺疾病；②嚴重的免疫系統缺陷以及其他引起呼吸衰竭的疾病。本研究已經我院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法

所選患兒均先給予常規治療：止咳祛痰，糾正水電解質紊亂，改善血管活性，保持呼吸道通暢，配合抗病毒藥物治療，繼發細菌感染給予抗生素治療。在常規治療基礎上，給予經鼻持續氣道正壓通氣(SERVO-s呼吸機V7.0，MAQUET公司)。設置氧濃度50%，呼吸頻率30～35次/min，吸氣峰壓為20cmH2O，呼吸末正壓設置為4～6cmH2O，并根據血氧飽和度、動脈血氣分析結果等對各項參數進行適當調節。另外，給予所有患兒丙種球蛋白靜脈注滴(批號9007834)，每天注滴一次，每次注滴400mg/kg。所有患兒均持續治療3～5天。

1.3相關資料收集

通過查閱150例重癥腺病毒肺炎患兒的電子病歷，獲取患兒的臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、機械通氣時間、住院時間、持續發熱時間、營養性貧血、治療后白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平、治療后C反應蛋白水平、抗生素使用時間、是否為早產兒、急性生理及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分等。

1.4療效評估

以小兒危重癥評分法(pediatric critical illness score，PCIS)評估病情，分數越低表示病情越重[6]。療效標準：①各臨床癥狀、體征均顯著改善，PCIS評分>80分，生命體征恢復穩定，呼吸衰竭基本消失定義為顯效；②部分臨床癥狀、體征改善，PCIS評分70～80分，呼吸衰竭明顯緩解定義為有效；③臨床癥狀及體征未見改善,PCIS評分<70分，呼吸衰竭狀況無明顯緩解定義為無效[5]。本研究以患兒治療后的療效作為分組依據，將顯效和有效的120例患兒均納入有效組，將治療后無效的30例患兒納入無效組。

1.5統計學方法

2結果

2.1治療效果單因素分析

兩組患兒的性別、BMI指數、住院時間、持續發熱時間、早產兒比例相比，差異無統計學意義(P>0.05)；相比有效組，無效組年齡較小、機械通氣時間較長、營養性貧血比例較高、治療后IL-2水平較低、治療后C反應蛋白水平較高、抗生素使用時間較短、APACHEⅡ評分較低，差異有統計學意義(χ2值介于4.265～19.047之間，P<0.05)，見表1。

表1 治療效果單因素分析[n(%)]Table 1 Single factor analysis of therapeutic effect[n(%)]

2.2治療效果的多因素分析

以單因素分析中具有統計學意義的影響因素(年齡、機械通氣時間、營養性貧血、治療后IL-2水平、治療后C反應蛋白水平、抗生素使用時間、APACHEⅡ評分)為自變量，以患者治療后是否有效(有效=0，無效=1)為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表2。多因素分析結果顯示，年齡<2歲、機械通氣時間≥4d、營養性貧血、治療后IL-2<3mg/mL、治療后C反應蛋白≥5mg/L是治療無效的危險因素，其OR值及95%CI分別為3.163(1.368～7.317)、2.466(1.093～5.565)、3.000(1.160～7.757)、2.406(1.056～5.483)、2.667(1.132～6.280)，P<0.05,詳見表3。

表2 影響治療效果的因素賦值Table 2 Assigments of factors affecting the therapeutic effect

表3 治療效果的多因素Logistic回歸分析Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis of therapeutic effect

3討論

兒童重癥腺病毒肺炎可能會導致患兒出現嚴重后遺癥，影響到患兒的身體健康及生長發育[7]。經鼻持續氣道正壓通氣作為新型治療模式，其以無創呼吸的優勢，可以使兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭癥狀得到有效改善。因其在密閉環境下治療，不會發生漏氣問題，且可擴張肺泡，擴大患兒呼吸肺容量，避免氣管插管損傷，同時可降低肺表面活性物質消耗量，提升機體氧合能力，減少呼吸做功，糾正低氧血癥[8]。

3.1年齡較小、機械通氣時間較長是危險因素

本研究發現患兒年齡越小其治療效果越差，可能原因為年齡較小的患兒其免疫調節系統功能低下，患兒機體內部的免疫調節系統尚未健全，從而使得其治療效果不理想[9]。另外，本研究發現患兒機械通氣時間越長其治療效果越差，其原因可能為長時間接受機械通氣的患兒，其氣道與外界環境直接相通，從而使得患兒機體易受到病原菌的感染[10]，并且長時間進行機械通氣，使得患兒感染程度加重[11]。盡管丙種球蛋白治療重癥腺病毒肺炎能提高患兒的免疫功能，降低機體的損傷程度，但其無法修復由于長時間的機械通氣造成的損傷[12]，因此導致患兒的治療效果不理想。

3.2合并營養性貧血、治療后IL-2水平較低、治療后C反應蛋白水平較高是危險因素

本研究結果顯示合并營養性貧血的患兒其治療效果差，原因可能為患兒營養性貧血會影響機體內肌紅蛋白的合成，降低體內多種含鐵酶的活性，使得體內細胞功能發生紊亂，從而使得患兒容易被感染[13]。另外患兒營養性貧血還會影響其細胞免疫功能，進而加重感染。丙種球蛋白治療兒童重癥腺病毒肺炎能在患兒機體內部產生大量免疫細胞，發揮清除細菌、病毒的作用，但無法改善患兒的營養性貧血狀態，也無法改變患兒細胞功能紊亂的狀態[14]，所以患兒治療后仍有可能再發重癥腺病毒肺炎，丙種球蛋白治療重癥腺病毒肺炎合并營養性貧血的患兒效果不理想。

IL-2可調控免疫系統中白血球的細胞活性，參與抗體反應。本研究發現治療后患兒機體內的IL-2水平越低其治療效果越差，是因為患兒機體內會存在大量的細菌、真菌等微生物，IL-2水平較低時，機體內的免疫功能低下，無法消除大量的病毒細胞，使得患兒的治療效果不佳。C反應蛋白是一種炎性蛋白，在機體被感染或者組織受到損傷時，C反應蛋白水平會加劇上升[15]。本研究發現治療后患兒機體內的C反應蛋白水平越高其治療效果越差，是因為C反應蛋白水平較高時，機體處于一種炎性狀態，機體抵抗力較弱，會存在大量的病毒入侵，導致患兒的治療效果不佳。

綜上所述，年齡較小、機械通氣時間較長、營養性貧血比例較高、治療后IL-2水平較低、治療后C反應蛋白水平較高是影響丙種球蛋白聯合經鼻持續氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎并呼吸衰竭療效的危險因素，需減少患兒的機械通氣時間、加強患兒的營養調理、增強免疫力。