妊娠期糖尿病患者凝血指標、D-二聚體檢測及臨床意義分析

魏小英，楊 瓊

(湖北省婦幼保健院產科，湖北 武漢 430070)

妊娠期糖尿病可使孕產婦與圍生兒的患病率和病死率增加，其發生率在我國為1%～5%，近年來有明顯升高的趨勢[1]。在妊娠早中期因排糖量及胎兒對營養物質的需要量增加，孕婦體內血漿葡萄糖水平會隨著孕周的增加而降低，此外加之孕酮、雌激素及胎盤生乳素具有拮抗胰島素的作用，使得孕婦對胰島素的敏感性降低，機體不能代償時則引起血糖升高[2-3]。凝血功能異常在妊娠期糖尿病孕婦中表現較明顯，如果凝血因子或抗凝因子含量異常，血液容易凝結，但又不一定會發生血栓或血栓性疾病，這種情況稱為血栓前狀態，血栓前狀態引發的血管損傷可導致患者合并妊娠期高血壓、胎兒宮內窘迫、早產等[4-5]。分子標志物對評估妊娠期糖尿病孕婦血栓前狀態具有重要意義，因此本研究旨在分析血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAgT)、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)及D-二聚體預測妊娠期糖尿病患者的血栓前狀態價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月至2018年5月在湖北省婦幼保健院定期產檢并分娩的妊娠期糖尿病患者86例為研究組。入組標準：①所有患者均符合國際糖尿病與妊娠研究組制定的關于妊娠期糖尿病的診斷標準[6]；②所有患者經葡萄糖耐量試驗證實為妊娠期糖尿病；③孕周27～40周；④所有孕婦本次妊娠均為自然受孕；⑤臨床資料完整；⑥患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①妊娠之前患糖尿病者；②合并嚴重肝腎功能不全者；③多胎妊娠孕婦；④合并心腦血管疾病者；⑤合并感染、自身免疫系統疾病；⑥孕期唐氏和超聲篩查提示高風險。另選取同院同期與研究組孕婦年齡、孕周等指標相匹配的正常妊娠孕婦60例為對照組。收集所有患者年齡、孕次、孕前體質量指數(body mass index，BMI)、分娩前BMI、孕前血壓、胎兒出生體重、糖化血紅蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖。本研究經醫院倫理委員會批準進行。

1.2實驗試劑及儀器

葡萄糖試劑盒、血糖測試儀(LABOSPECT 008AS)購于日本日立公司；糖化血紅蛋白溶血劑購于Tosoh Corporation公司，糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8型購于日本東曹；血小板聚集功能檢測試劑盒購于山東泰利信醫療科技有限公司，全自動血小板聚集儀購于北京普利生公司；vWF、D-二聚體檢測試劑盒購于SIEMENS公司；全自動凝血分析儀為Sysmex CA-1500型。

1.3標本檢測

①血小板聚集率：所有孕婦在孕36～40周進行PAgT檢測，于入組后第二天晨起抽取空腹靜脈血，采用109mmol/L枸櫞酸鈉進行抗凝，并經1 000r/min離心10min，將富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)分離后放入PRECIL LBY-NJ4四通道血小板聚集儀測量槽待檢，將剩余標本以3 000r/min離心5min得到乏血小板血漿(platelet-poor plasma，PPP)，采用全自動血小板聚集儀檢測PagT水平變化；②血管性血友病因子：對所有孕婦在孕36～40周進行vWF檢測，于入組后第2天晨起抽取空腹靜脈血，經離心后采用酶聯免疫吸附法進行檢測；③D-二聚體：對所有孕婦在孕36～40周進行D-二聚體檢測，于入組后第2天晨起抽取空腹靜脈血，與0.11mol/L枸櫞酸鈉進行混合，經2 000r/min離心15min，充分離心高脂血漿，采用全自動凝血分析儀檢測D-二聚體水平變化。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組孕婦一般資料比較

研究組孕婦分娩前BMI、糖化血紅蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖高于對照組孕婦，差異具有統計學意義(t值分別為6.339、2.945、8.393、7.958、7.822，P<0.05)，兩組孕婦其他一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two

2.2兩組血栓前狀態標志物水平比較

研究組孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平均高于對照組，差異具有統計學意義(t值分別為4.034、23.752、2.940，P<0.05)，見表2。

表2 兩組血栓前狀態標志物水平比較Table 2 Comparison of the prethrombotic markers between the two

2.3兩組孕婦妊娠并發癥及妊娠結局比較

研究組孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫的發生率高于對照組，差異具有統計學意義(t值分別為4.261、4.288、3.897、4.598，P<0.05)，兩組孕婦其他妊娠結局發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦妊娠并發癥及妊娠結局比較[n(%)]Table 3 Comparison of the pregnancy complications and pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.4 Logistic回歸分析妊娠期糖尿病的相關因素

Logistic回歸分析結果顯示，分娩前BMI、糖化血紅蛋白、PAgT、vWF、D-二聚體水平為妊娠期糖尿病的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為1.487(1.202～1.841)、1.176(1.017～1.359)、1.776(1.080～2.935)、1.745(1.041～3.012)、3.027(1.025～5.657)，P<0.05，見表4。

表4 妊娠期糖尿病相關因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of related factors of gestational diabetes mellitus

2.5 ROC曲線分析PAgT、vWF、D-二聚體預測妊娠期糖尿病血栓前狀態的價值

ROC曲線分析結果顯示，PAgT、vWF、D-二聚體預測妊娠期糖尿病血栓前狀態的AUC分別為0.654、0.530、0.505，敏感性分別為54.49%、54.00%、51.02%，特異性分別為64.12%、50.02%、53.10%，見表5及圖1。

表5 ROC曲線分析PAgT、vWF、D-二聚體預測妊娠期糖尿病血栓前狀態的價值Table 4 ROC curve analysis of the values of PAgT,vWF and D-dimer in predicting the prethrombotic state of gestational diabetes mellitus

3討論

3.1妊娠期糖尿病病因和并發癥

由于孕婦獨特的代謝變化，在妊娠早期胎兒獲取葡萄糖量增加，而胎兒獲得的主要能量來源是母親通過胎盤輸送的葡萄糖，隨著妊娠周期的增加而體內葡萄糖水平逐漸降低[7-8]。此外隨著孕齡的增加，孕婦體內孕酮、雌激素、胎盤催乳素等抗胰島素物質增多，使周圍組織對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，必須分泌更多的胰島素來維持正常的葡萄糖代謝水平，當胰島素分泌不足無法補償胰島素抵抗時，則導致糖耐量異常引起妊娠期糖尿病[9-10]。妊娠期糖尿病孕產婦屬于高危妊娠，糖尿病導致母體廣泛血管病變，血管內皮損傷導致組織供血不足使胚胎發育異常甚至流產，可引起對肝、腦、心血管等各器官及組織的損傷，嚴重者甚至發生腎衰竭、心力衰竭等，加上孕婦自身存在胰島素抵抗狀態，發生妊娠期高血壓疾病及其他不良妊娠結局的可能性大大增加[11]。相關資料顯示，妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病有共同的病理基礎，病情控制困難，對妊娠結局可造成嚴重的影響[12-13]。此外糖尿病可導致血管內皮損傷、血液動力學和凝血抗凝系統發生紊亂，產生血液的易凝狀態，但距離血栓形成還有一段距離，而出現血栓前狀態，可進一步加速血栓栓塞病理過程的發生和發展，加重不良妊娠結局[14]。

3.2 PAgT與妊娠期糖尿病的關系

血小板引起的血栓在動脈血管栓塞性疾病中具有重要意義，檢測PAgT水平變化是臨床評估血液流變學的常用方法，PAgT水平的升高易聚集形成血栓[15]。損傷血管內皮細胞的釋放可活化血小板因子，減少表面二磷酸腺苷的生成；抗血小板聚集功能降低血管內皮細胞產生的一氧化氮[16]。相關資料顯示，在妊娠期糖尿病的病情進展中，被激活的血小板可聚集成團，阻塞血管并誘導釋放多種縮血管物質，不斷破壞內皮細胞，最終導致機體各組織器官出現不同程度的缺血缺氧情況[17]。因此實時監測妊娠期糖尿病孕婦PAgT水平變化對積極治療血栓前狀態及預防不良妊娠結局具有重要意義。

3.3 D-二聚體、vWF與妊娠期糖尿病的關系

D-二聚體是評價凝血和纖溶系統的常用指標，在纖溶作用下交聯纖維蛋白形成D-二聚體，這是一種特殊的降解產物，屬于人體纖溶-凝血系統的一種特異標志物[18-19]。在疾病狀態下，人體纖溶和凝血系統平衡被打破，纖維蛋白產物和強凝血傾向加強，D-二聚體水平增高。vWF主要是由血管內皮細胞合成的大分子糖蛋白，在初期止血過程中發揮著重要作用。vWF可在血管內皮受損時釋放到血液中，是評估血管內皮細胞損傷情況的重要標志物，并在血管損傷處介導血小板的黏附、聚集，是啟動血栓形成的第一步[20]。有學者通過研究發現，糖尿病患者血漿中vWF水平明顯升高，存在明顯的凝血、纖溶系統的異常[21]。國外有學者通過動物實驗發現，vWF在體內高水平可促進動脈血栓的形成[22]。D-二聚體是由纖維蛋白單體纖溶酶水解產生的產物，當機體凝血和纖溶的狀態平衡遭到破壞時，血漿中D-二聚體水平明顯增高，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標記物之一[23]。此外D-二聚體水平升高還可提示血管內皮細胞嚴重受損、胎盤缺血，組織凝血活酶的大量釋放導致血管內凝血等繼發性纖溶，有利于旋動脈血栓的消除，可使子宮內膜盡快再生修復。在正常機體中D-二聚體表達較低，伴有微血栓形成的諸多疾病均可導致其水平的增高，當孕婦患有妊娠期糖尿病時，可能出現血管壁損傷甚至引起繼發性纖溶亢進，而D-二聚體水平隨著血管損傷的嚴重逐漸升高，其相關機制主要與高糖環境下激活了多種血管損傷機制有關[21]。

3.4研究結果及臨床意義

本研究通過比較妊娠期糖尿病及正常妊娠孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平，結果發現研究組孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平均高于對照組，這提示妊娠期糖尿病患者機體處在一個高凝狀態及繼發性纖溶亢進狀態，出現微血栓和血管病變的風險較大，其相關機制可能為妊娠期糖尿病患者體內血糖高，進一步損傷血管內皮，導致大量組織因子釋放，誘導機體出現纖溶亢進和高凝狀態，促進微血管的形成。此外本研究比較妊娠期糖尿病及正常妊娠孕婦并發癥及妊娠結局，發現妊娠糖尿病孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫的發生率高于對照組孕婦，這提示妊娠期糖尿病孕婦存在明顯的血栓前狀態，且不良妊娠結局發生率明顯升高。Logistic回歸分析結果顯示，分娩前BMI、糖化血紅蛋白、PAgT、vWF、D-二聚體水平為妊娠期糖尿病的獨立危險因素，進一步經ROC曲線分析結果顯示，PAgT、vWF、D-二聚體預測妊娠期糖尿病血栓前狀態的曲線下面積分別為0.654、0.530、0.505，提示三者均可作為預測妊娠期糖尿病血栓前狀態的指標。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者較正常孕婦存在更明顯的凝血系統與纖溶系統的平衡失調，血栓前狀態較正常妊娠孕婦更嚴重，監測PAgT、vWF、D-二聚體水平變化對早期判斷血栓前狀態、臨床治療妊娠期糖尿病，以及保證孕婦和胎兒的安全具有重要的臨床意義。