一位醫(yī)生被狗咬傷后的100個(gè)日夜

胡必杰

周一下午的門診患者數(shù)量，是一周內(nèi)最多的。下一位患者又進(jìn)來(lái)了，我還沒(méi)抬頭，就聽(tīng)他說(shuō)：“胡教授，我一個(gè)多月前被大型流浪狗咬了，打過(guò)狂犬病疫苗。后來(lái)有發(fā)燒，傷口紅腫、滲出很明顯，還有腹股溝淋巴結(jié)腫大，做過(guò)2 次清創(chuàng)和1 次腹股溝淋巴結(jié)活檢。在淋巴結(jié)檢出了非結(jié)核分枝桿菌，治療后退了燒，但傷口愈合得不好。這是我的資料。”

我有些驚訝，能如此簡(jiǎn)明而有重點(diǎn)地?cái)⑹霾∈罚芸赡苁峭小Ｒ惶ь^，我看到一張滿是焦慮的臉。

“我是麻醉科醫(yī)生，”患者似乎猜到了我的想法，補(bǔ)充道，“給您看一下傷口。”她俯身撩起寬松的褲腿。我和助手都嚇了一跳：蓋在右側(cè)膝關(guān)節(jié)上的紗布已經(jīng)被淡紅色的血水浸透了，翻開(kāi)紗布后看到關(guān)節(jié)外側(cè)有兩處傷口。

顯然，這2 個(gè)傷口就是流浪狗的牙印，洞里缺失的部分是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生2 次清創(chuàng)手術(shù)去除的沒(méi)有活力的組織。一想到大型犬類的尖牙和咬合力，我就不寒而栗。

當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生已經(jīng)盡力了。患者做過(guò)兩次清創(chuàng)手術(shù)，前后用過(guò)很多種抗菌藥物，為了明確病原學(xué)診斷，給患者取了腫大淋巴結(jié)做活檢，并且是先進(jìn)的病原基因檢測(cè)。最終，她的淋巴結(jié)中被檢出有膿腫分枝桿菌——這是一種非結(jié)核分枝桿菌，但多種抗菌藥物也沒(méi)有控制住病情。

她的傷口是否可能感染了其他病原體？流浪狗還可能攜帶什么病原體呢？這是我們需要解決的棘手問(wèn)題。

“胡教授，我知道我這個(gè)病難在診斷而不是治療，我也知道這是你們內(nèi)科系統(tǒng)最難處理的病。很多同事都說(shuō)您這里看疑難雜癥很出名，所以想來(lái)試一試。”

作為醫(yī)生，她是敏感的，敏感于自己病情的變化和同行的付出;作為患者，她是無(wú)助的，無(wú)助于疾病的進(jìn)展和治療上的無(wú)能為力。醫(yī)患雙方本就是同一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。如今，戰(zhàn)友被敵人困住，我唯有全力以赴：“住院治療吧。”

感染病科的疾病太復(fù)雜，且患者多數(shù)是輾轉(zhuǎn)而來(lái)尋求最后希望的，我們沒(méi)有退路。欣慰的是，我們的年輕醫(yī)生成長(zhǎng)得很快，很多都能獨(dú)當(dāng)一面了。

“犬咬傷可能有哪些感染，大家分析一下。”我說(shuō)完，他們就開(kāi)始討論各種可能性，然后又一一排除。“大家分析得都很好。流浪狗的口腔里菌群復(fù)雜，檢出的非結(jié)核分枝桿菌就已經(jīng)能證明這一點(diǎn)。讓我們拓展一下思維：這位患者已經(jīng)排除了結(jié)核最常見(jiàn)的感染形式——肺結(jié)核，但是有傷口感染結(jié)核分枝桿菌的可能嗎？”

營(yíng)養(yǎng)狀況差的人容易感染結(jié)核，野生動(dòng)物也有感染結(jié)核的報(bào)道。結(jié)合這兩點(diǎn)，我們決定繼續(xù)治療有明確證據(jù)的感染，同時(shí)完善檢查，尤其是血和傷口滲出液的微生物學(xué)檢查，不放過(guò)任何一點(diǎn)可能。但分枝桿菌培養(yǎng)需要幾十天，這又是漫長(zhǎng)的等待。

在沒(méi)有其他證據(jù)的情況下，僅憑現(xiàn)有的檢查結(jié)果就用抗結(jié)核治療是需要勇氣的。患者那絲毫沒(méi)有愈合趨勢(shì)的傷口就像一雙眼睛，每天盯著我們。我們也理解患者的痛苦和她隨著時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增加的煎熬。

我們決定先不使用一線抗結(jié)核藥物，而是加用一種強(qiáng)效的二線抗結(jié)核藥物利奈唑胺。它的妙處在于可以同時(shí)抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。

患者雖然糾結(jié)于沒(méi)有明確診斷，但也接受了這個(gè)方案。由于分枝桿菌的培養(yǎng)需要幾十天，我們建議患者帶藥出院，回家好好休養(yǎng)。

我能感受到患者的不甘，畢竟被病痛折磨兩個(gè)月后，她和家人的耐心已經(jīng)消磨得差不多了，而這次滿懷希望的求助，又以短短幾天的住院和加用一個(gè)藥結(jié)束了。她滿臉寫著焦慮和質(zhì)疑：“這個(gè)藥，有那么神奇嗎？”

說(shuō)實(shí)話，我沒(méi)有百分之百的把握。

一個(gè)月后，我們盼星星盼月亮，終于盼來(lái)了滲出液培養(yǎng)的結(jié)果：她就是感染了結(jié)核分枝桿菌。這個(gè)狡猾的敵人逃過(guò)了最先進(jìn)的基因檢測(cè)技術(shù)，卻被我們堅(jiān)持不懈多次送檢的傳統(tǒng)方法——微生物培養(yǎng)，給逮到了。

至此，可以確診患者是混合感染：除了感染常見(jiàn)細(xì)菌，她還同時(shí)感染了兩種“非主流”的病原體——結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。若結(jié)核分枝桿菌感染沒(méi)有得到治療，她的精氣神兒會(huì)被慢慢耗竭，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。

有了結(jié)果，整個(gè)辦公室里都洋溢著喜悅和成就感。我們趕緊打電話聯(lián)系患者，告訴她這個(gè)好消息。患者也回饋了我們一個(gè)好消息：加用藥物之后，她的腹股溝淋巴結(jié)明顯縮小了。

我們給患者調(diào)整了治療方案，規(guī)范地進(jìn)行抗兩種分枝桿菌的治療。每次復(fù)查，患者都會(huì)帶來(lái)好消息：滲出減少了，傷口縮小了，炎癥標(biāo)志物下降到正常范圍了……

2021年10月中旬，她的傷口完全長(zhǎng)好了。巧的是，這一天距離她被狗咬傷剛好100天。

后來(lái)，我在一次會(huì)議中遇到了這位患者。她已經(jīng)卸去了滿面愁容，開(kāi)始上班了，回到醫(yī)生的日常。她說(shuō)經(jīng)歷了這次意外，她對(duì)遭受病痛的生命有了更多的理解和共情。