于磊胸腺“緝兇者”

余運西

見到北京同仁醫院胸外科主任醫師于磊時，他剛從手術臺上下來。說起手術臺上那位患者，還真是有段淵源：患者本人3年前發現胸腺瘤，在于磊這里順利接受了手術;患者的愛人因多發性肺部囊腫反復感染，導致右胸腔廣泛黏連，而讓現在這臺手術變得較為棘手。

大夫手中刀，患者身家命。跟所有胸外科大夫一樣，“診斷零失誤，手術零誤差”是于磊20年前涉足胸外科時，就給自己定下的規矩。然而，越是在這個專業領域深耕，越是接觸到“狀況百出”的各種患者，他越是明白了“如履薄冰、如臨深淵”之要義。

“當醫生看病人，并不是就能想到所有可能。漏掉的一丁點，就有可能是保住患者生命的關鍵點。”于磊感慨地說。

付飛飛（化名）不到30歲，半年前就被知名的某胸科醫院下了定論：巨大胸腺瘤已經包裹了主動脈弓及其3大分支和左肺動脈主干，無法手術。這個年齡，沒有人愿意就此放棄生命。她輾轉來到北京，看了于磊的門診。

這確實是一個讓人“犯難”的患者。人的胸腺位置特殊，在胸骨上端的后面，左右兩肺葉之間，覆蓋心臟及進出心臟的主要動脈和靜脈。胸腺瘤體積較小的時候，患者通常不會有任何不適。但隨著腫瘤生長，會逐漸出現壓迫占位的效應。胸腺功能與人體免疫緊密相關，所以胸腺瘤常伴發自身免疫病，最典型的就是重癥肌無力。

考慮到有一小部分胸腺瘤對激素治療比較敏感，可以先用這個辦法把巨大瘤子縮小，一方面騰挪出手術操作的空間，同時也可以在手術出現危險時一定程度控制出血。仔細琢磨后，于磊給了付飛飛一個不一樣的回答：“手術可以做，但風險大，不能保證下得了手術臺。”

于磊對這個手術的“可怕”程度心知肚明。患者的左側上半胸腔已經被胸腺瘤完全占據，沿著主動脈弓的3條主要動脈和左無名靜脈、左鎖骨下靜脈全都被包裹住。切除這樣的瘤子，就是一場賭注。但他沒有想到，先被嚇倒的會是患者自己。付飛飛下不了決心，還想尋找其他治療可能，在親友建議下去了另一家醫院。

“這一耽擱，就是兩個月！”于磊帶著幾分遺憾說，“記得當時患者用上激素后，瘤子變小了;一個月后她再來找我時，瘤子又長大了，把肺動脈圓錐都給壓癟了。我只好讓她再次吃激素，看瘤子能不能再縮一點。”

又是一個月過去，激素的作用顯現，但新的難題也出現了：胸腺瘤誘發了自身免疫病，而且這次，他們的“對手”還是最厲害的那位：原發性血小板減少性紫癜。這對即將進行的手術來說，打擊是致命的！

于磊真的猶豫了。血小板極低，意味著手術過程無法凝血，患者會因流血不止而有生命危險。透過病房門，于磊看到患者母女倆得知消息后抱頭痛哭的情景，心又軟了：手術不做，各種繼發的自身免疫病就會要了她的命;做的話，腫瘤切干凈她就有可能正常生活。再搏一搏，還是值得！

請血液科排除淋巴瘤等致病因素，請相關科室協同會診3次，并讓患者連續輸了4天血小板后，2021年12月28日，于磊走進手術室，為患者行經胸骨正中劈開胸腺瘤+全胸腺切除術。腫瘤切除過程中，手術創面廣泛滲血，麻醉醫生迅速申請血小板和壓積紅細胞及血漿，輸注后滲血仍非常明顯。于磊只能選擇迅速操作，同時壓迫止血。胸腺瘤+全胸腺切除后，于磊發現左胸腔內已有多發轉移灶。平常清掃轉移灶后療效很好，但于磊及其團隊這次面臨的是，在清掃轉移灶時更大面積的滲血。精準、迅速、壓迫，是后半程手術扣人心弦的節律。

原計劃10多個小時的手術，最后只做了6個小時。但下手術臺那一刻，于磊說他有一種“從高樓墜下，再也不愿站起來”的感覺。這雖然不是他做過的最大的手術，但為了這次手術，他真是操碎了心。

當天晚上，看到患者的血小板數值升了上來，于磊才大大地松了一口氣。這個數值，才是手術成敗的關鍵。“手術必須做的理由只有一個，那就是患者生命安全第一。”于磊說。

2021年夏天，于磊收到了一封“遲來”的感謝信。寫信的是一位31歲的女士，他一年前的患者。這位患者在其他醫院接受胸腔鏡下胸腺瘤切除手術后，不到一個月即發現患上了重癥肌無力。吃上免疫抑制劑后，切掉的胸腺瘤重新長了出來。患者如同陷入了一個死循環，難以找到出路。

重癥肌無力是一種自身免疫病，常與胸腺瘤并發。20%～30%的重癥肌無力患者合并有胸腺瘤，而15%～30%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無力。這兩種疾病交織起來，治療就會變得異常困難，甚至連很多醫生對疾病的認識都不到位。

“胸腺瘤是個惰性腫瘤，70%的單純胸腺瘤長得非常緩慢，很多患者一生都不曾被它侵擾，很多醫生也認為無須手術治療。但是，胸腺瘤一旦引發自身免疫病就很可怕，最常引起的就是重癥肌無力。所以一旦發現胸腺瘤，最好手術切除瘤子和胸腺，以免繼發重癥肌無力。”于磊說。

為了更深入地研究重癥肌無力和胸腺瘤，2013年，北京同仁醫院神經內科、眼科、胸外科、ICU、麻醉科、內分泌科和檢驗科等合作，建立了北京同仁醫院重癥肌無力（胸腺瘤）診治中心。2014年在該診治中心基礎上，與首都醫科大學附屬北京胸科醫院、宣武醫院相關科室密切合作，建立了首都醫科大學重癥肌無力（胸腺瘤）診治中心。

胸腺瘤基本不會出現淋巴結轉移，血行遠處轉移也非常少見。“盡管一些不了解胸腺瘤的學者常常談及胸腺瘤的淋巴結轉移，但在我們以往的大宗病例研究中，未發現胸腺瘤的淋巴結轉移，而侵襲性胸腺瘤的遠處轉移多發生在胸膜腔內，通過我們研發的胸腔鏡化療藥熱灌注治療，能取得非常好的療效。”談及胸腺瘤治療和認識的誤區，于磊總是抽絲剝繭，把極專業的問題講得極透徹，生怕以訛傳訛。

“錯誤的觀念害死人！”于磊親眼看到一些年輕的患者，被打著傳統醫藥幌子的“神藥”坑害，不僅錯失了最佳手術時機，還留下了股骨頭壞死等后遺癥，成為一生揮之不去的陰影。

因為胸腺瘤發病率低，大家重視不夠，研究進展也相對緩慢。“我們對它的了解還不夠全面，病因也不明確，疾病隱匿，同時缺乏統一、通用、公認的國際分型、分期標準，甚至不同的醫生之間也會出現不同的意見。這也給臨床醫生及患者帶來了困惑。”于磊介紹說，胸腺瘤的發病率雖不到所有腫瘤的1%，但我國這么大的人口基數，胸腺瘤患者并不少，近年還有增加的趨勢。他們的痛苦需要被看見。

以胸腺為代表的免疫系統出了“叛徒”，當然需要有人“緝兇”。于磊一貫的主張是，“先走科研，再走實踐”。這不，他和他的團隊剛剛發表了一項研究成果，在國際上率先報道了一組合并自身免疫性肝炎、心肌炎、腸炎的胸腺瘤患者的臨床特點和基因表型。

作為一名胸外科醫生，于磊屬于“半路出家”。他之前做過呼吸內科醫生、急診科醫生。2001年拿到普外科碩士學位后，他才開始涉足外科領域。2002年，在北京同仁醫院胸外科馬山主任醫師的指導下，于磊轉而從事胸腔鏡的臨床實踐，在全國率先實現了重癥肌無力和胸腺瘤的微創治療。

近十幾年來，隨著腔鏡技術及器械的發展，微創技術在胸外科發展迅速并逐漸成熟，也一步步改變了胸外科“開胸鋸骨”的慘烈場面。于磊先后開展了縱隔鏡手術、胸腔鏡聯合縱隔鏡胸腺擴大切除手術、胸腔鏡經腹劍突下入路手術、胸腔鏡肺葉切除手術、胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術、胸腔鏡下胸腔持續灌洗熱化療治療惡性胸腔積液和腹腔鏡下改良Heller和胃底折疊手術等在內的多項新技術。在他心里，創新技術的宗旨只有一個，那就是追求對患者的“最小損傷”。

2012年從國際“火”到國內的經腹劍突下入路胸腺瘤擴大切除術，屬于比較前沿的高難度技術。這個術式的巧妙之處在于，切口的設計在上腹部，相當于是經過肚子操作，切除了上胸部的腫瘤。與同樣是胸腺瘤微創術式的胸腔鏡側入路相比，這一新術式優勢明顯：術中前上縱隔視野暴露充分，利于手術操作。一時間，新術式的追捧者眾多。

但在臨床實踐中，于磊發現對于絕大多數胸腺疾病手術患者來說，新術式可能意味著隱患。一方面雙側胸膜遭到破壞，發生粘連，患者呼吸受到影響，總感覺胸部“揪”著疼，降低了生活質量;另一方面健側胸膜和腹膜受損導致的健側胸腔、腹腔粘連，可能會影響患者以后其他疾病的治療，甚至喪失手術治療機會。

不斷求真證偽，不斷總結出新，2020年，于磊醫生又首創性地提出“胸腺手術生理性微創”的概念。“胸腺手術生理性微創”就是在胸腺手術過程中，盡可能保護好周圍的組織、器官，如單側或雙側胸膜、腹膜、神經、乳內靜脈等。不能只圖手術視野好，導致胸腹膜不必要的損傷和術后黏連等。

2017年，曾有一位女士因重癥肌無力合并巨大胸腺瘤找于磊看病。患者此前做了經胸部入路的腔鏡下甲狀腺手術，胸骨表面皮膚因皮下瘢痕而存在明顯皺縮。胸骨劈開手術中胸骨表面滲血明顯，且影響到了術后切口的愈合。“即便是微創手術，依然有創傷，不僅要考慮患者此時此刻的手術切口和損傷最小，還要從長遠考慮，為患者將來的生活質量做打算。”于磊說。

談到這么多年從事臨床、科研的心得體會，于磊醫生強調了兩點。

一是通過臨床科研帶動臨床技術進步。單是重癥肌無力的微創手術方式，就有10多種。不能說某一術式優于其他術式。患者的情況千差萬別，處理起來不能盲目一刀切。要通過臨床科研發現不同術式的優缺點，合理選擇手術入路，更好地服務于患者。

二是多溝通是術前準備的“充分必要條件”。找到于磊醫生的，多是疑難雜癥患者，跑過多家醫院，抱著最后一線希望。多跟他們嘮嘮，家長里短，就可能捕捉到有價值的信息。一名老年男性患者因巨大侵襲胸腺瘤幾乎放棄治療。到于磊這里，他沒有急于手術，而是通過溝通發現其他苗頭，之后診斷該患者合并自身免疫性多發性皮肌炎。準確的診斷，充分的術前準備，為手術順利實施奠定了基礎。

所謂“以患者為中心”的理念，投射到思想與行動上，貴在點滴之功。于磊醫生說，他并不遺憾沒能早早踏足胸外科。是早些年各專科的輪轉，給他打下了深厚的理論基礎和人文基礎，讓他能夠在后來篤定的領域厚積薄發，見微知著。