心力衰竭患者心肺運動試驗特征的探討

心力衰竭是一種復雜臨床綜合征，患者生活質量差、病死率高，常伴隨運動不耐受、呼吸困難和疲勞

。2016年ESC指南首次采用射血分數中間型心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)

，這一新分型是介于射血分數減少型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分數保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)之間的獨特分型。2018年，我國心力衰竭診療指南也將心衰分為以上三種類型

。心肺運動試驗是無創檢測運動耐力的金標準，可以客觀量化個體最大運動能力，對評估個體運動耐力、心衰嚴重程度和預測心衰患者生存預后等均有價值

。本文旨在探討不同射血分數心力衰竭患者心肺運動試驗的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2007年3月～2019年7月在我院心臟康復中心登記并行心肺運動試驗檢查的心力衰竭患者438例，其中HFrEF 153例，HFmrEF 115例，HFpEF 170例，男性375例，女性63例，中位年齡61歲。入選標準：在我院心臟康復中心進行心衰登記，并完成心肺運動試驗；檢查前后1天內在我院有心超、B型利鈉肽(B type natriuretic peptide, BNP)和/或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)結果記錄；在我院有住院記錄；符合我國2018年中國心力衰竭診斷指南標準

：①有心衰癥狀和/或體征；②利鈉肽升高，BNP>35ng·L

和/或NT-proBNP>125 ng·L

；③左室射血分數(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF)<0.4；④左心室肥厚和/或左心房擴大；⑤心臟舒張功能異常。其中③④⑤滿足1項即可。排除標準：慢性肺部疾病；致命性心律失常急性心力衰竭(血流動力學不穩定)；未控制的高血壓；高度房室傳導阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴重肥厚型梗阻性心肌病；急性全身性疾病；心內血栓；急性冠狀動脈綜合征早期(2 d 內)；心肺運動試驗方案非Ramp10。

1.2 方法 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)：根據美國心臟病學學會規定的CPET禁忌癥標準進行排除后，對患者進行心肺運動試驗，終止試驗標準兩項：極量和亞極量運動試驗、癥狀限制性心肺運動試驗

。采用的是修訂的Ramp10方案，即踏車上休息3min，無負荷狀態下踏車3min，然后從0J·s

開始，每30s增加5J·s

，直至患者出現運動峰值或運動終點；運動過程中檢測患者心電圖、血壓及全身反應，患者試驗開始后每一次呼出的氣體均被肺功能測試系統連續監測。無氧閾值(anaerobic threshold，AT)：由V-Slope法測定，即CO

排出量陡然增加，呈角度上升，而VO

仍呈直線上升。

2 結果

2.1 研究對象基本資料 各亞組間BMI、心臟瓣膜病、心房顫動和糖尿病患病率之間無統計學差異，缺血性心肌病和擴張型心肌病患病率、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)均有統計學差異(均

<0.05)，HFrEF組與HFmrEF組間年齡、性別、高血壓患病率無統計學差異，HFpEF組年齡、女性比例、高血壓患病率與HFmrEF組及HFpEF組比較有統計學差異(均

<0.05)，HFmrEF組與HFpEF組間左房內徑(left atrium diameter,LAD)無統計學差異，HFrEF組LAD與HFmrEF組及HFpEF組比較有統計學差異(

<0.01)。見表1。

體外授精-胚胎移植(IVF-ET)技術問世以來已經歷了30多年的發展，而取卵術無疑是該技術中的重要組成部分，從當初的開腹取卵、腹腔鏡下取卵到現在廣泛開展的經陰道超聲引導的采卵術，該技術已成為一項安全、成熟的操作技術。雙腔取卵針于20世紀80年代末期問世后，使術者在取卵的過程中對卵泡進行沖洗變成了可能，同時也提高了患者的獲卵率。本研究旨在對應用雙腔取卵針取卵過程中，不同沖洗次數所獲得的成熟卵子率、受精率、卵裂率、優胚率等進行比較，為臨床提供操作依據。

本研究結果顯示，與另兩組相比，HFpEF組年齡、女性比例更高，與既往報道研究結果一致

。此外，不同射血分數心衰患者之間峰值循環動力(circulatory power peak，CPpeak)、峰值氧脈搏(peak VO

/HR)、峰值負荷功率(Load peak)、二氧化碳通氣當量斜率(VE/VCO

slope)有明顯統計學差異，峰值耗氧量(VO

peak)、無氧閾負荷功率(Load AT)有統計學差異。VO

peak是個體運動耐力的量化指標，對心衰患者有預后價值，個體的心臟舒張功能與收縮功能，肺和肌肉功能，性別和年齡等都會對該指標產生影響。VO

AT表示個體有氧運動能力，超過AT強度，個體開始產生乳酸，向無氧代謝過渡。CP peak是峰值耗氧量與收縮壓的乘積，是心臟收縮功能的有力指標

，有研究顯示CP peak與心衰患者預后有關

。VE/VCO

slope是反應個體通氣效率的量化指標，受心、肺功能的影響，同樣對心衰患者具有預后價值

。本研究排除合并肺部疾病的患者，排除因肺臟自身病變對運動心肺功能的影響，結果顯示亞組間運動耐力、通氣效率、循環動力有統計學差異，HFmrEF介于HFrEF與HFpEF之間。

2.2.2 HFrEF組與HFpEF組 2組間基線數據年齡、性別有統計學差異(均

<0.05)，將年齡、性別、BMI、RER作為協變量進行PSM。匹配后的2組間基線數據無統計學差異，結果顯示：2組間VO

peak、CP peak、Peak VO

/HR、ΔVO

/ΔWR 、Load peak、Load AT、VE/VCO

slope有明顯統計學差異(均

<0.01)，VO

AT 有統計學差異(

<0.05)。見表3。

語言是一面可以真實反映當代社會生活的鏡子，能夠真實地折射出當代社會中國民的社會心理及文化理念。不同人群、不同區域所使用的語言雖各有不同，但語言都隨著社會不斷發展變化而變化。相應地，當代大學生流行語是大學校園中的“時尚”語言，也能真實地反映當代大學生的社會觀念，能客觀地揭示當代社會的發展規律及當代國民的文化價值取向，進而有助于相關學者針對大學生的社會心理形態及文化價值感進行相應的研究。

2.2.1 HFrEF組與HFmrEF組 2組年齡、性別、BMI、峰值吸呼比(RERpeak)無統計學差異，故未進一步行PSM。2組間峰值耗氧量(peak oxygen uptake,VO

peak)、峰值循環動力(peak circulatory power,CP peak)、峰值氧脈搏(peak oxygen pulse,peak VO

/HR)、峰值負荷功率(Load peak)、二氧化碳通氣當量斜率(the slope of minute ventilation versus carbon dioxide production,VE/VCO

slope)有明顯統計學差異(均

<0.01)，無氧閾值(VO

AT)、無氧閾負荷功率(Load AT)有統計學差異(均

<0.05)。見表2。

2.2.3 HFmrEF組與HFpEF組 2組間基線數據(年齡、性別)有統計學差異(均

<0.05)，將年齡、性別、BMI、RERpeak作為協變量進行PSM。匹配后的2組間基線數據無統計學差異，結果顯示：2組間CP peak、Peak VO

/HR、ΔVO

/ΔWR 、Load peak、Load AT、VE/VCO

Slope有明顯統計學差異(均

<0.01)，VO

peak有統計學差異(

<0.05)。見表4。

3 討論

式中，函數增益因子g0以及濾波常數h0，h1，h2和h3與抽樣頻率﹑阻尼常數和地震儀的固有周期有關。對于100Hz抽樣率﹑0.55阻尼常數和6s固有周期的日本氣象廳地震儀，這些值為：

2.2 各亞組間心肺運動試驗特征比較

此前有研究顯示不同射血分數心衰患者的臨床特征不同，HFmrEF的臨床特征介于HFrEF與HFpEF之間

。而從病理生理結構來看，HFpEF主要由心室僵硬度增加、順應性降低，導致心室主動舒張受限，HFrEF主要是心室收縮功能不全，導致心室泵血不足以滿足機體組織代謝。HFmrEF是介于HFrEF和HFpEF之間的灰色地帶，可能有輕度收縮功能障礙，但具備舒張功能不全的特征，提出這一新分型目的是便于開展深入研究

。目前對于該類型病理生理改變、臨床特征、預后尚處于研究階段，治療上主要針對心血管危險因素、基礎疾病和合并癥進行綜合性治療

。研究顯示，HFmrEF的預后也介于HFrEF與HFpEF之間

，但心血管藥物對預后的治療效果與HFrEF相似。有研究表明，HFmrEF死亡風險比HFpEF高，與HFrEF一致

。另有研究顯示三者之間可以相互轉換，轉換的形式與終點結局具有相關性

，HFmrEF改善的患者(既往LVEF<50%轉化而來)較HFmrEF惡化的患者(既往LVEF>50%轉化而來)具有更好的臨床結局

。對于這些臨床現象，目前機制研究尚不明確，而本研究結果可能具有一定的提示意義。

臨別，兩人再次握手告別。伍亦苒的告別詞是這么說的，熱情地歡迎王總下來再來，我覺得王總是值得交往的朋友，因公，我欣賞你的干練果斷，因私，我喜歡你的幽默風趣，待人和善不乏童趣。還有，你骨子里那份淡淡的憂郁氣質，特別讓女人動心吶。

因此，本研究結果表明，不同表型心衰患者的運動耐力、肺通氣效率、峰值循環動力有差異。本研究就不同表型心衰患者的運動心肺功能特點進行探討，研究結果可能對不同表型心衰之間的關系有一定的提示意義。因此，未來可就心肺運動試驗對心衰表型的診斷和預后預測作用進行深入研究。

本研究存在一定的局限性：未考慮患者肌肉質量和運動習慣。影響運動耐力的因素有心臟舒張和收縮功能，肺臟功能，肌肉質量，年齡、性別，盡力程度等等，雖然本研究排除肺部疾病患者，矯正年齡、性別、BMI及盡力程度，但仍不能排除肌肉質量和運動習慣對研究結果的影響。

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