手術聯合中醫辨證施治在肝盛脾虛型中晚期原發性肝癌患者中的臨床應用

曹亞衡，程瑞文

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院血管腫瘤介入科，湖南長沙 410007）

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）早期缺乏典型臨床癥狀，患者多于發病中晚期才得以確診，由此錯失手術良機而導致預后極差[1]。經導管肝動脈內化療栓塞術（TACE）是目前治療該病的首選非手術方案，但術后可伴隨發熱、骨髓抑制、肝損害等一系列毒副反應影響其預后，故而單純的TACE難以達到最佳治療效果，臨床尚需輔助應用其他治療方案[2-3]。近年來，湖南中醫藥大學第一附屬醫院將具有扶正祛邪、調理肝脾作用的扶脾調肝湯配合應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者的術前術后調理，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年1月湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的80例肝盛脾虛型中晚期PLC患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性29例、女性11例；年齡36~62歲，平均年齡（49.25±6.71）歲；實體瘤直徑8~14 cm，平均直徑（11.03±1.56）cm。觀察組患者中男性31例，女性9例；年齡34~64歲，平均年齡（48.97±7.64）歲；實體瘤直徑8~13 cm，平均直徑（10.89±1.53）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[4]及《惡性腫瘤中醫診療指南》[5]中肝盛脾虛型中晚期PLC的診斷標準。納入標準：①PLC的臨床病理學診斷明確者；②巴塞羅那臨床LC分期診斷為B、C期；③中醫辨證為肝盛脾虛型：主證可見神疲倦怠，胸脅脹痛，食少納呆，情志抑郁。次癥可見脘腹滿悶，暖氣泛酸或口苦咽干，大便溏薄，舌質淡，苔白膩或微黃，脈弦或濡滑等；④滿足TACE適應證；⑤預計生存期＞3個月。排除標準：①急慢性感染的急性期；②妊娠或哺乳期；③存在大量腹腔積液者；④既往神經或精神病史；⑤繼發性LC。

1.2 治療方法 ①對照組：予以TACE治療。首先以血管造影術查找定位任何可能存在的肝腫瘤動脈血供，置入導管后，經導管注射化療藥物治療，并結合患者瘤體大小、供血情況等適當予以明膠海綿及碘化油栓塞，1次為1療程，1療程結束間隔4~6周后進行第2療程的治療，一般治療2~4療程。②觀察組：予以TACE+治療前后扶脾調肝湯治療。扶脾調肝湯組方：柴胡、郁金、炒白芍、炒枳殼、陳皮各12 g，炒茯苓、炒薏仁、太子參各30 g，炒白術15 g，白豆蔻（后下）、炙甘草各6 g。臨證加減：癌性發熱加青蒿、地骨皮；血瘀痛甚加蒲黃、五靈脂；腹腔積液多加澤蘭、豬苓；陰傷甚者加石斛、沙參等。上藥加清水600 mL煎煮至300 mL，1劑/d，早晚各溫服1次，于術前1周始服，連服5周。兩組均于術后4周對比分析其療效。

1.3 觀察指標 ①實體瘤療效：治療后4周，以實體瘤治療療效評價標準（RECIST）[6]評估兩組實體瘤療效。治療后所有靶病灶及非靶病灶均消失，腫瘤標志物水平恢復至正常并維持4周以上為完全緩解（CR）；治療后所有靶病灶長徑總和縮小≥30%，非靶病灶有所消減但仍存在，腫瘤標志物水平有所下降，但仍高于正常值上限為部分緩解（PR）；治療后所有靶病灶長徑和相對增加＞20%，非靶病灶明確進展或新病灶出現為病情進展（PD）；介于PR與PD之間者為病情穩定（SD）。總有效=CR+PR。②肝功能指標：治療后4周，抽取兩組患者空腹外周血各4 mL，以邁瑞Mindray全自動生化分析儀（BS-350E）檢測血清白蛋白（ALB）、谷草轉氨酶（GOT）、谷丙轉氨酶（GPT）、總膽紅素（TBIL）水平。③卡氏功能狀態（KPS）評分：治療后4周，KPS評估兩組身體健康狀態。得分越高則視為術后狀態越好，身體越能承受治療造成的副作用。心境量表（BFS）評分：治療后4周，采用BFS評估兩組患者活躍性、思量性、平靜性、愉悅性、憤怒性、抑郁性、無活力性及激動性等8個方面的心境狀態，共40小問，各項1~5分分別代表“一點也不”“有一點”“中等”“較多”“完全如此”的波動程度，得分越高說明患者整體心境越好。④毒副反應情況：治療后4周，根據《抗癌藥物常見毒副反應分級標準》[7]評估兩組患者發熱、腎功能損害、消化道癥狀、白細胞下降的毒副反應程度，統計兩組Ⅲ級及以上毒副反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實體瘤治療有效率比較 治療后4周，觀察組患者實體瘤總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者實體瘤治療有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較 治療后4周，觀察組患者ALB水平高于對照組，GOT、GPT、TBIL水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較（ ）

表2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較（ ）

注：ALB：白蛋白；GOT：谷草轉氨酶；GPT：谷丙轉氨酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數 ALB（g/L） GOT（U/L） GPT（U/L） TBIL（μmol/L）觀察組 40 38.46±4.07 29.43±6.97 24.43±5.07 7.34±1.61對照組 40 31.90±3.14 44.58±7.37 35.72±5.15 13.86±2.55 t值 8.071 9.446 9.880 13.674 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者KPS、BFS評分比較 治療后4周，觀察組患者KPS、BFS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者KPS、BFS評分比較（分， ）

表3 兩組患者KPS、BFS評分比較（分， ）

注：KPS：卡氏功能狀態量表；BFS：心境量表。

組別 例數 KPS BFS觀察組 40 75.45±6.12 114.25±11.81對照組 40 68.36±5.20 105.32±10.55 t值 5.584 3.566 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者Ⅲ級及以上毒副反應發生率比較 治療后4周，觀察組患者Ⅲ級及以上毒副反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Ⅲ級及以上毒副反應發生率比較 [例(%)]

3 討論

2018年，PLC居全球惡性腫瘤發病率第6位，死亡率第4位[8]。該病其系指原發于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，具有發病隱匿，進展迅速的特點。鑒于該病僅有10%~20%的患者手術指征明確，故而臨床多采用TACE的非手術干預方案，可在短期內實現消除并控制腫瘤的目的，但單獨應用難以避免化療藥物的細胞毒性作用[9]。此外，中醫藥治療在控制PLC病情發展、延長生存期、減輕毒副反應方面亦具積極重要意義。

PLC屬中醫學“肝積”“臌脹”“積聚”等范疇，肝盛脾虛型乃中晚期PLC的常見中醫證型[10]。飲食、勞倦、七情、房闈濕熱之邪侵襲等均為其常見病因[11-12]。且中醫認為，正氣虧虛，邪氣后踞，積聚以成；凡人脾弱，克化不能，可為積聚結塊；肝藏血，屬風木，性喜條達而惡抑郁，郁則經氣逆[13]。由此可見，該病病機屬本虛標實，亦與患者脾胃虛弱、肝失疏泄、濕熱之邪蘊結，機體樞機不利，絡阻脈瘀，日久則成癌密切相關。治療當從抑木扶土、調肝理脾上著手。

本研究經中醫辨證后，將扶脾調肝湯應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者TACE治療前后的治療調理。結果顯示，治療后4周，觀察組實體瘤總有效率、ALB水平、KPS評分、BFS評分均高于對照組，觀察組GOT、GPT、TBIL水平與Ⅲ級及以上毒副反應發生率均低于對照組（P＜0.05）。具體分析上述結果原因，本研究治療方案中，TACE的應用可在短期內減少活性腫瘤病灶、縮小腫瘤體積，是一種具有時效性的微創治療手段[14]。但單獨或單次應用的效果不理想，臨床多于首次治療后的4~6周重復應用，如此干預2~4次，可達較好效果。此外，經過中醫辨證后，采用扶脾調肝湯治療中晚期PLC證屬肝盛脾虛型患者。方中柴胡、郁金、炒白芍、炒枳殼、陳皮等理氣解郁、活血行滯以抑肝木之性[15]；炒茯苓、炒薏仁、炒白術、太子參、白豆蔻、炙甘草等益氣健脾、滲濕消腫以助后天之本[16]。且炒白芍、甘草合用，養血斂陰可益肝用[17]。諸藥合而成方，共同具有疏肝理氣、健脾益氣、消積抗瘤的功效。由此患者肝之疏泄得以正常，脾之運化得以健助，氣血生化有源且運行正常，瘀去絡通，正氣回復，則身乏體倦、胸脅疼痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐等臨床癥狀均得以改善，且由上述癥狀所致的擔憂、抑郁等負面情緒亦間接減輕。且據現代藥理學研究，方中具有集平衡機體內環境、改善肝微循環、促進肝細胞再生、抗炎抗病毒、改善腸道局部免疫功能等多種藥理作用的藥效成分[18-21]。故而基于中醫辨證理念，扶脾調肝湯在TACE術前術后的輔助應用對改善肝盛脾虛型中晚期PLC患者近期療效與肝功能、增強抗病能力與體力狀況，并減少術后發熱、腎功能損害、骨髓抑制、白細胞下降發生率等方面有顯著療效，優于單純的TACE治療。

綜上，TACE聯合中醫辨證施治應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者的療效理想，可顯著改善患者預后生存質量并起到減毒保肝的作用。