腫瘤內(nèi)科以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)方案的構(gòu)建及實(shí)施效果觀察

陳保榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東廣州 510120）

醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)直接關(guān)系醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能水平，而臨床實(shí)習(xí)和規(guī)范性培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校教育走向臨床實(shí)踐的重要過(guò)渡階段，提高這一階段的教學(xué)水平對(duì)培養(yǎng)臨床技能至關(guān)重要[1]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，臨床教學(xué)方案不斷優(yōu)化，但臨床教學(xué)尚缺乏規(guī)范體系，多以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用為主[2-3]。腫瘤內(nèi)科是臨床重要科室，其內(nèi)容涵蓋腫瘤綜合治療、腫瘤心理學(xué)及腫瘤基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等。因而，腫瘤內(nèi)科的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)備受關(guān)注。以問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）教學(xué)以真實(shí)問(wèn)題為起點(diǎn)，圍繞實(shí)際問(wèn)題展開(kāi)討論，以提高教學(xué)質(zhì)量[4]。既往已有關(guān)于PBL在神經(jīng)內(nèi)科、口腔內(nèi)科等科室進(jìn)行臨床教學(xué)研究的報(bào)道[5]，但有關(guān)PBL教學(xué)用于腫瘤內(nèi)科的研究尚缺乏規(guī)范性指導(dǎo)。本研究收集50名5年制臨床醫(yī)學(xué)生，開(kāi)展對(duì)比研究，探討PBL的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科50名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制規(guī)培生作為研究對(duì)象，遵循平行對(duì)照原則，按1:1比例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將50名規(guī)培生分為觀察組和對(duì)照組，每組25名。觀察組中男性16名，女性9名；年齡22~26歲，平均年齡（24.78±1.76）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）18.5~23.0 kg/m2， 平均 BMI（21.89±2.03）kg/m2。 對(duì) 照 組 中 男 性14名，女性11名；年齡21~26歲，平均年齡（24.22±1.97）歲；BMI 19.0~23.5 kg/m2，平均BMI（21.57±1.86）kg/m2。兩組研究對(duì)象性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，接受培訓(xùn)的規(guī)培生均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均完成5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受其他研究項(xiàng)目者；②依從性差，不能完成教學(xué)者；③中途主動(dòng)要求退出研究者；④臨床資料缺失者。

1.2 教學(xué)方法 觀察組行PBL教學(xué)。①構(gòu)建PBL教學(xué)方案：文獻(xiàn)檢索。以“腫瘤內(nèi)科”“臨床醫(yī)學(xué)”“PBL教學(xué)”“臨床實(shí)習(xí)”等為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索篩選文獻(xiàn)，總結(jié)PBL教學(xué)流程和腫瘤內(nèi)科相關(guān)臨床實(shí)習(xí)問(wèn)題。專家咨詢。根據(jù)德?tīng)柗品ň幹茖＜易稍儽恚舶?個(gè)部分，分別為腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐能力評(píng)估項(xiàng)目、腫瘤內(nèi)科PBL教學(xué)流程及腫瘤內(nèi)科PBL典型案例。經(jīng)3輪專家咨詢和修訂后形成PBL教學(xué)流程和內(nèi)容，見(jiàn)表1。②PBL教學(xué)實(shí)施：教學(xué)方案的實(shí)施以分組討論形式進(jìn)行，由2名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)總結(jié)記錄，每個(gè)小組由1名帶教醫(yī)師（要求具有主治醫(yī)師及以上職稱，在腫瘤內(nèi)科工作5年以上）管理。PBL教學(xué)過(guò)程按準(zhǔn)備期教學(xué)、討論教學(xué)及課程評(píng)價(jià)3個(gè)階段進(jìn)行。

表1 PBL教學(xué)方案

對(duì)照組行常規(guī)教學(xué)。教學(xué)以PPT講座形式進(jìn)行，講座內(nèi)容包括腫瘤發(fā)病機(jī)制、腫瘤治療現(xiàn)狀及臨床常用診療實(shí)踐技巧。每周2次，每次45~60 min，共舉辦10次講座。其中發(fā)病機(jī)制2次，腫瘤治療現(xiàn)狀5次，臨床常規(guī)診療實(shí)踐技巧3次。

1.3 觀察指標(biāo) ①在培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)估教學(xué)質(zhì)量，對(duì)規(guī)培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[6]。內(nèi)容包括理論基礎(chǔ)（50分）、臨床技能操作（30分）及病例分析討論（20分），評(píng)分0~100分，評(píng)分越高，成績(jī)?cè)胶谩＂谝缘梅帧?0分為優(yōu)；80分≤得分＜90分為良；60分≤得分＜80分為可，得分＜60分為差。比較兩組優(yōu)良率。③在培訓(xùn)結(jié)束后采用調(diào)查問(wèn)卷記錄學(xué)生對(duì)教學(xué)方案的滿意度[7]，該問(wèn)卷包括人際溝通能力、專業(yè)技能、行為表率、人文關(guān)懷及帶教能力共5個(gè)維度，25個(gè)條目，按李克特量表（Likert）1~4分計(jì)分，評(píng)分范圍25~100分，評(píng)分越高，滿意度越好，Cronbach's α=0.850，效度系數(shù)=0.700。問(wèn)卷由各組負(fù)責(zé)的醫(yī)師發(fā)放，由規(guī)培生獨(dú)立填寫(xiě)完成，然后立即回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較 兩組規(guī)培生均完成教學(xué)和教學(xué)質(zhì)量考核，培訓(xùn)前兩組理論基礎(chǔ)、臨床技能操作及病例分析討論評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。培訓(xùn)后觀察組理論基礎(chǔ)、臨床技能操作及病例分析討論評(píng)分較培訓(xùn)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)后觀察組理論基礎(chǔ)、臨床技能操作及病例分析討論評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；培訓(xùn)后對(duì)照組臨床技能操作評(píng)分顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對(duì)照組理論基礎(chǔ)和病例分析討論評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較（分， ）

表2 兩組規(guī)培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)分比較（分， ）

注：與同組培訓(xùn)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 理論基礎(chǔ) 臨床技能操作 病例分析討論培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后觀察組 25 29.31±7.86 40.59±9.17* 16.32±4.76 23.58±5.57* 10.22±3.06 14.21±3.90*對(duì)照組 25 32.54±6.62 34.67±8.08 15.81±5.20 20.16±4.90* 9.89±2.84 11.63±4.10 t值 1.572 2.422 0.362 2.305 0.395 2.280 P值 0.123 0.019 0.719 0.026 0.694 0.027

2.2 兩組規(guī)培生教學(xué)培訓(xùn)總體效果比較 培訓(xùn)后觀察組規(guī)培生考核優(yōu)良率為88.00%，對(duì)照組為52.00%，觀察組考核優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培生教學(xué)培訓(xùn)總體效果比較 [例(%)]

2.3 兩組規(guī)培生滿意度評(píng)分比較 規(guī)培生均完成問(wèn)卷調(diào)查，所有問(wèn)卷均回收，且均為有效問(wèn)卷。培訓(xùn)后觀察組人際溝通能力、專業(yè)技能、行為表率、人文關(guān)懷及帶教能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組規(guī)培生滿意度評(píng)分比較（分， ）

表4 兩組規(guī)培生滿意度評(píng)分比較（分， ）

組別 例數(shù) 人際溝通能力 專業(yè)技能 行為表率 人文關(guān)懷 帶教能力觀察組 25 11.32±2.09 10.87±1.97 11.08±3.17 10.93±1.75 27.81±5.11對(duì)照組 25 9.56±2.55 8.64±2.32 9.27±2.56 9.53±2.22 23.24±4.84 t值 2.669 3.663 2.221 2.476 3.247 P值 0.010 0.001 0.031 0.017 0.002

3 討論

腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的重要階段，也是提高臨床醫(yī)師專業(yè)技能的、為臨床工作奠定基礎(chǔ)的關(guān)鍵步驟。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)代科技已融入醫(yī)院教學(xué)，PPT與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已被廣泛用于線上教學(xué)，教學(xué)方式不斷改進(jìn)[8]。“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式已逐漸得到臨床認(rèn)可，這不僅需要醫(yī)護(hù)人員精湛的醫(yī)療技術(shù)，更需要良好的心理素質(zhì)，這也對(duì)帶教提出更高要求。胡守力等[9]也認(rèn)為良好的教學(xué)培訓(xùn)將有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)變和決策思維能力，但目前臨床缺乏規(guī)范性教學(xué)方案，成為限制培訓(xùn)效果的因素。PBL教學(xué)模式自被提出以來(lái)，逐漸取代傳統(tǒng)講授式教學(xué)，PBL以學(xué)生為中心，同時(shí)注重啟發(fā)式教學(xué)，解決醫(yī)學(xué)規(guī)培生在臨床實(shí)踐過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題，提高培訓(xùn)效果[10]。另外，PBL以小組形式開(kāi)展討論學(xué)習(xí)，使學(xué)生能融入團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從而發(fā)揮其學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。

本研究將PBL用于腫瘤內(nèi)科學(xué)生帶教培訓(xùn)，結(jié)果顯示觀察組規(guī)培生培訓(xùn)考核優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示PBL教學(xué)方案有助于提高培訓(xùn)效果。PBL從學(xué)生實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，將理論知識(shí)與實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教學(xué)[11]。呂海辰等[12]還認(rèn)為PBL用于腫瘤內(nèi)科規(guī)培生帶教不僅能在交流中解決臨床實(shí)際問(wèn)題，還可通過(guò)知識(shí)分享開(kāi)拓視野，培養(yǎng)批判性思維，與本研究結(jié)果一致。另外，在PBL中，教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的指引者和啟發(fā)者，通過(guò)課程設(shè)置、問(wèn)題設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生思考問(wèn)題，主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[13-14]。蘇彤等[15]也認(rèn)為PBL的實(shí)施能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。

此外，本研究對(duì)比兩組規(guī)培生培訓(xùn)后對(duì)教學(xué)方案的滿意度評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示PBL有助于提高學(xué)生的滿意度，這不僅有助于改善帶教醫(yī)師與實(shí)習(xí)培訓(xùn)醫(yī)師的關(guān)系，還有助于培養(yǎng)學(xué)生人文精神，這對(duì)“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式的推廣也具有積極作用。醫(yī)患關(guān)系是目前醫(yī)療行為中首先要解決的問(wèn)題[16]，本研究將心理咨詢和醫(yī)患關(guān)系作為教學(xué)培訓(xùn)的重要內(nèi)容，突出其在醫(yī)療實(shí)際工作中的地位，體現(xiàn)為學(xué)生人際溝通能力和人文關(guān)懷意識(shí)的提高，以更好的診療服務(wù)，提高診療水平。這也符合臨床醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

綜上，PBL用于腫瘤內(nèi)科臨床帶教，有助于改善教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)規(guī)培生臨床醫(yī)療技能和滿意度。