無引導鞘管徑向超聲聯合測量技術引導下經支氣管冷凍肺活檢在肺外周病變診斷中的價值

梁永鋒，丘新才，林淑芳

（佛山市南海區人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東佛山 528200）

肺外周病變（peripheral pulmonary lesions，PPLs）的診斷是臨床難題[1]，CT引導下經胸壁穿刺肺活檢術的缺點主要為氣胸發生率高[2]，X線透視下經支氣管活檢術（TBB）因其較低的診斷率已不再推薦使用[3]。支氣管內徑向超聲掃描自2008年被引入國內后開創了經支氣管鏡診斷肺外周病變的新時代[4]。支氣管內徑向超聲引導下對PPLs行活檢術，有兩種操作方法：帶引導鞘管支氣管內徑向超聲引導下經支氣管鉗夾活檢（R-EBUS-GS-TBFB）和無引導鞘管支氣管內徑向超聲聯合測量技術引導下經支氣管鉗夾活檢（R-EBUS-測量技術-TBFB）。隨著呼吸內科醫師對徑向超聲掃描（EBUS）技術使用越來越成熟，R-EBUS-GS-TBFB和R-EBUS-TBFB在直徑≥20 mm肺外周病變的診斷率約為70.4%和68.2%，在直徑＜20 mm肺外周病變的診斷率約為60.3%和52.8%[5]，兩種肺活檢術對PPLs的確診率不高，R-EBUS-GS-TBFB及R-EBUS-測量技術-TBFB各自存在不足之處。經支氣管冷凍肺活檢（TBCB）是將冷凍探頭伸入肺外周目標病灶所在小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過程中的粘附性，將探頭周圍的肺組織暴力撕裂而獲取組織學標本的技術[6]，TBCB常被用于確診彌漫性肺部疾病（diffuse lung diseases，DLD）和肺移植后的監測，而關于該技術用于診斷PPLs的相關報道較少，故本研究旨在探討 R-EBUS-測量技術-TBCB在診斷肺外周病變的有效性和安全性，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月佛山市南海區人民醫院呼吸內科門診及住院部胸部CT平掃證實肺部存在外周病灶，但電子支氣管鏡檢查未發現支氣管內有病變的180例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組1、觀察組2和試驗組，各60例。觀察組1患者中男性28例，女性32例；平均年齡（58.23±8.15）歲；平均體 質 量 指 數（BMI）（24.65±3.26）kg/m2； 平均病程（25.21±3.06）個月；觀察組2患者中男性30例，女性30例；平均年齡（56.35±9.10）歲；平均 BMI（23.79±3.50）kg/m2；平均病程（26.92±2.82）個月；試驗組患者中男性31例，女性29例；平均年齡（55.12±10.38）歲；平均BMI（25.01±3.12）kg/m2；平均病程（25.10±3.60）個月。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經佛山市南海區人民醫院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》[7]中肺外周病變的診斷標準；②胸部CT平掃證實存在肺外周病灶、但電子支氣管鏡檢查未發現支氣管內有病變的患者。排除標準：①血小板數量在1×1011/L以下者；②凝血功能異常者；③活檢術前1周內曾使用抗凝藥物治療者；④存在呼吸道活動性出血、肺動脈高壓、肝腎功能不全、嚴重貧血等。

1.2 測量活檢鉗進入氣道內長度方法 超聲探頭到達肺內外周病灶最佳位置后，助手在支氣管鏡活檢通道開口處的超聲探頭插入部作標記，撤出超聲探頭，超聲探頭至插入部標記處的距離即為活檢鉗需要進入氣道內的總長度，按此距離在活檢鉗作標記，原路徑插入活檢鉗至標記與支氣管鏡活檢通道開口平齊，然后進行活檢。

1.3 檢測方法 觀察組1：①確定病灶位置→②術前麻醉→③平臥體位→④心電、呼吸、指尖血氧飽和度監測→⑤將超聲小探頭放入引導鞘管并露出引導鞘管前端 1 cm→⑥經患者鼻孔或口腔將支氣管鏡送至肺外周病變所在的肺段支氣管開口→⑦將套有超聲小探頭的引導鞘管沿支氣管鏡工作孔道進入目標支氣管→⑧根據超聲小探頭圖像逐個探查臨近肺外周病變的支氣管→⑨選擇最佳活檢位置→⑩留置引導鞘管、退出超聲小探頭→?沿引導鞘管插入活檢鉗至活檢部位進行鉗夾活檢（一般活檢4~6次）→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?行免疫組化檢查。

觀察組2：①確定病灶位置→②術前麻醉→③平臥體位→④心電、呼吸、指尖血氧飽和度監測→⑤經患者鼻孔或口腔將支氣管鏡送至肺外周病變所在的肺段支氣管開口→⑥將超聲小探頭沿支氣管鏡工作孔道進入目標支氣管→⑦根據超聲小探頭圖像逐個探查臨近肺外周病變的支氣管→⑧選擇最佳活檢位置→⑨退出超聲小探頭→⑩測量出活檢鉗需要進入氣道內的總長度→?從支氣管鏡工作孔道插入活檢鉗至活檢部位進行鉗夾活檢（一般活檢4~6次）→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?行免疫組化檢查。

試驗組：①~⑨步驟與觀察組2相同→⑩測量出冷凍探頭需要進入氣道內的總長度→?從支氣管鏡工作孔道插入冷凍探頭至活檢部位→?開啟冷凍治療儀將二氧化碳冷卻至-75 ℃，冷凍持續時間約6 s→?將粘附組織標本的冷凍探頭連同支氣管鏡一并取出→?取下冷凍探頭粘附的組織標本后可再次在電子支氣管鏡引導下行冷凍肺活檢共3次→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?可疑為惡性腫瘤的標本行免疫組化檢查。

1.4 觀察指標 ①比較各組肺活檢術患者的并發癥：出血、低氧血癥、心律失常、氣胸、空氣栓塞、氣促喘息。②比較各組肺活檢術平均操作時間。患者麻醉后，記錄患者接受操作檢查開始至肺活檢結束所需的時間從而得到肺活檢術的操作時間。③比較各組肺活檢術確診率。肺活檢術確診率=（每組中肺活檢組織病理學診斷為惡性病變的例數+組織病理學診斷為肉芽腫病變的例數+組織病理學診斷炎癥、臨床隨訪3個月、病灶吸收消失、最終考慮為炎癥的例數）/60×100%。④比較各組肺活檢術對肺部惡性病變的診斷價值。惡性病變的評判標準：經開胸手術后，被病理組織學確診為惡性腫瘤者，或經臨床分析符合惡性腫瘤特征者[8]。⑤計算靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值：靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%。特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數））×100%。陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%。

1.5 統計學分析 采用 Graph Pad Prism 6.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，多組間比較行方差分析，組間兩兩比較行LSDt-檢驗；計數資料以[例(%)]表示，多組間比較用Bonferroniχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床肺活檢并發癥比較 試驗組患者出血、低氧血癥、心律失常、氣胸、空氣栓塞、氣促喘息等并發癥發生率低于觀察組1和觀察組2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組臨床肺活檢術患者并發癥比較 [例(%)]

2.2 3組肺活檢術平均操作時間比較 試驗組肺活檢術平均操作時間為38.63 min，少于觀察組1及觀察組2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組肺活檢術平均操作時間比較（min， ）

表2 3組肺活檢術平均操作時間比較（min， ）

組別 例數 肺活檢術平均操作時間試驗組 60 38.63±2.25觀察組1 60 62.68±5.56觀察組2 60 51.62±7.21 F值 35.821 P值 ＜0.05

2.3 3組患者肺活檢術確診率比較 試驗組的確診率顯著高于觀察組1和觀察組2，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者肺活檢術確診率比較 [例(%)]

2.4 3組肺活檢術對肺部惡性病變的診斷價值 觀察組1、觀察組2和試驗組的特異度及陽性預測值、靈敏度、陰性預測值以及Youden指數見圖1和表4。

圖1 各組肺活檢術對診斷肺部惡性病變的ROC曲線

表4 3組肺活檢術對肺部惡性病變的診斷價值

3 討論

支氣管內徑向超聲引導下活檢鉗活檢對于肺部疾病的診斷因受標本大小及組織破壞等因素的影響較大，而診斷陽性率略低。相關的回顧性研究表明，冷凍技術用于氣道內病變診斷，診斷陽性率高于傳統活檢方式[8-9]。并且對于肺外周疾病的診斷，無引導鞘管徑向超聲聯合測量技術引導下經支氣管冷凍肺活檢術利用冷凍探頭在冷凍過程中的粘附性，暴力撕裂探頭周圍的肺組織，得到組織學標本，進行病理學檢查，亦具有很大的優勢[10-13]。

冷凍操作時冷凍探頭頂端及周圍會形成小冰球，隨冷凍時間延長，以冷凍探頭為中心的小冰球體積增大，逐漸與冷凍探頭所在小支氣管內或小支氣管壁的病灶粘連融合，通過暴力撕裂，對目標病灶進行片塊狀取材或以冷凍探頭為中心進行360°環形取材，增加取材的成功率[14-16]。通過TBCB得到的組織標本體積大，足夠滿足病理檢查，組織標本被擠壓破壞的狀況少，能更多獲取開放的肺泡及支氣管旁淋巴管，有利于免疫組織化學檢測，并顯著提高了病理正確診斷率[17-19]。由于冷凍探頭在活檢部位造成低溫環境，因此活檢處病灶內及周圍組織的血管均處于收縮狀態，故BCB出血量少，安全性高；有文獻報道中度出血發生率為5.6%~11.7%，嚴重出血發生率為0.8%~1.3%[20]。冷凍探頭在“R-EBUS-測量技術”引導下可以準確到達肺內目標病灶所在的支氣管進行冷凍肺活檢。由于“R-EBUS-測量技術-TBCB”較“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-測量技術-TBFB”活檢次數少、操作時間短，因此對氣道刺激少，所致低氧血癥、心律失常、氣胸等并發癥和氣促喘息癥狀發生率低。本研究結果表明：“R-EBUS-測量技術-TBCB”在肺外周病變診斷中相對于“R-EBUS-GS-TBFB”及“R-EBUS-測量技術-TBFB”具有優勢，主要表現為并發癥發生率低，操作時間短，確診率高，對肺部惡性病變的診斷價值和安全性高。可以預見，無引導鞘管徑向超聲聯合測量技術引導下經支氣管冷凍肺活檢將會在有效提高肺外周病變診斷水平上發揮積極的推動作用[21]。

綜上所述，“R-EBUS-測量技術-TBCB”診斷肺外周病變的準確性和安全性高于“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-測量技術-TBFB”，是一種微創、安全、并發癥少、確診率高的肺外周病變介入性診斷檢查方法。