經傷椎固定用于胸腰椎骨折后路短節段椎弓根螺釘內固定術的臨床研究

孫耿鋒，孫俊凱，孫楚偉

（潮州市人民醫院脊柱外科，廣東潮州 521011）

胸腰椎解剖結構復雜，是外傷性骨折好發部位，胸腰椎骨折可引起頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角（Cobb角）異常，并伴發局部疼痛、水腫，使患者活動功能受限，生活質量降低[1]。對于Cobb角超過30°或椎體高度丟失超過1/3，或同時伴有后縱韌帶復合體損傷的患者，手術是其治療首選[2]。胸腰椎骨折術能有效糾正Cobb角，緩解局部疼痛，已在臨床得到廣泛應用[3]。但目前對于短節段椎弓根螺釘固定術，臨床尚缺乏統一規范性手術標準，長期以來，臨床多采用跨傷椎固定法，但近年來報道顯示其術后復發和并發癥風險應引起患者和醫師重視[4]。有學者提出經傷椎固定術[5]，本研究對比分析兩種術式的臨床效果，為優化手術方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年8月潮州市人民醫院收治的84例胸腰椎骨折患者作為研究對象。按1∶1比例，以平行對照為原則，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組患者中男性26例，女性16例；年齡40~64歲，平均年齡（52.89±8.27）歲；體質量指數（BMI）18.0~22.5 kg/m2，平均 BMI（20.04±1.77）kg/m2；致傷原因：高空墜落8例，砸傷12例，交通事故22例；傷椎分布：T1215例，L113例，L214例。對照組患者中男性30例，女性12例；年齡40~62歲，平均年齡（50.03±9.11）歲；BMI 17.5~22.0 kg/m2，平均BMI（19.85±1.82）kg/m2；致傷原因：高空墜落10例，砸傷14例，交通事故18例；傷椎分布：T1212例，L115例，L215例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經過潮州市人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《成人急性下頸段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中胸腰椎骨折的診斷標準，經MRI檢查可見T12~L2單節段胸腰椎骨折。納入標準：①符合上述診斷標準并經影像學檢查確診者；②年齡≥18歲。排除標準：①既往有胸腰椎骨折病史者；②妊娠哺乳期患者；③合并惡性腫瘤者；④肝腎功能嚴重不全者；⑤粉碎性骨折或有嚴重感染者；⑥Frankel分級為A、B級者。

1.2 手術方法 觀察組：①術前準備。術前行血常規和影像學檢查，排除凝血功能障礙和椎體前中柱損傷者，根據X線片結果評估受損情況，制定手術計劃。②手術操作。患者取俯臥位，行全身麻醉，麻醉起效后以傷椎上下鄰椎體棘突為準做正中切口，切開后暴露傷椎，在傷椎和上下椎體椎弓根置入螺釘，在C臂X線機下檢查確保進針準確。完成后安裝連接棒，必要時行椎板減壓，以鄰近椎體為支撐點撐開復位，在X線機下檢查復位滿意后固定螺釘，安裝橫向連接桿，再進行植骨融合。③術后處理。植骨融合完成后沖洗術區，止血，放置引流管，縫合切口。術后常規監測心率、脈搏、血壓等生命體征，并給予常規抗生素干預預防感染，指導患者在術后4~6周開始佩戴腰圍下地活動。

對照組：術前準備和術后處理同觀察組。手術操作：患者體位、麻醉及切口同觀察組。在C臂X線機指引下檢查指導，以人字嵴頂點法與Roy-Camille法在傷椎上下相鄰椎體椎弓根處置入螺釘，將橫向連接桿安裝于損傷生理曲度折彎側，必要時進行椎板減壓，解除椎管壓迫。

1.3 觀察指標 ①在手術后1個月評估療效[7]，顯效：骨折完全愈合，胸腰椎骨折活動受限解除，疼痛等臨床癥狀消失；有效：骨折愈合，胸腰椎骨折輕微受限，疼痛減輕；無效：未達到上述標準。以（顯效+有效）/總例數×100%計算總有效率。②記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間。③術后進入隨訪，隨訪以電話和入院復診形式進行，記錄兩組患者術前、術后1個月及術后3個月時Oswestry功能障礙指數（ODI），測量Cobb角水平。ODI量表總Cronbach'α=0.849，各項目Cronbach'α系數=0.813~0.861，分半信度系數為0.894，共10項內容，采用likert 5級評分法計分，ODI問卷內容由醫護人員向患者解釋，由患者獨立填寫完成，試驗部分由醫護人員指導患者進行，記錄得分，以實際得分/最高可能得分×100%為最終百分比評分，評分越高，功能障礙越嚴重[8]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，兩兩比較行LSDt-或獨立樣本t檢驗，多時點比較采用重復測量設計方差分析；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組顯效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后住院時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（ ）

表2 兩組患者手術情況比較（ ）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后住院時間（d）觀察組 42 162.74±28.26 240.26±45.54 12.58±3.02對照組 42 156.97±32.30 237.02±51.28 14.73±2.56 t值 0.871 0.306 3.519 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較 兩組患者術前ODI和Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月和3個月時觀察組ODI和Cobb角顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術后1個月和3個月時ODI和Cobb角顯著低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較（ ）

表3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較（ ）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數；Cobb角：頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角。

組別 例數ODI（分） Cobb角（°）術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月觀察組 42 48.92±5.52 34.43±4.61* 24.49±3.73* 29.75±5.85 5.79±1.20* 5.01±1.05*對照組 42 50.01±4.75 38.58±5.02* 30.11±4.44* 30.03±4.72 7.47±1.85* 6.86±1.23*F時點，P時點 182.742，0.001 162.793，0.001 F組間，P組間 156.702，0.001 149.076，0.001 F組間×時點，P組間×時點 116.330，0.001 102.032，0.001

3 討論

胸腰段處于解剖生理弧度交界區，是人體生物力學應力集中點，使其成為脊柱骨折多發部位，近年來隨著交通運輸的發展，因交通和墜落發生胸腰椎骨折的患者發生率逐年上升[9]。胸腰椎骨折不僅可能引起局部劇烈疼痛和運動功能受限，嚴重者還可能造成癱瘓，嚴重影響患者生活質量。老年與年輕患者病因有所不同，年輕患者多因高能量損傷引起，而骨質疏松則是老年患者主要誘因[10]。無論何種原因，及時手術都是胸腰椎骨折的重要治療方案。手術干預可快速恢復患者脊柱正常生理高度，防止椎體塌陷和脊柱不穩，加快術后恢復進程。

但目前臨床對胸腰椎骨折手術仍存在爭議，其中之一在于短節段與長節段固定，既往多采用長節段固定，以保證固定強度，但這種固定方式創傷大，可能損傷脊柱運動節段，難以獲得滿意的脊柱活動度，造成術后運動功能不能恢復正常[11]。因而，短節段固定被用于臨床，與長節段固定相比，短節段固定不僅可保留運動椎體，還有助于減少手術出血量，促進患者術后早期康復。但單用短節段固定也可出現脊柱后突畸形加重，螺釘彎曲現象，暴露其固定效果不良的缺點[12]。

本研究采用經傷椎固定方式，根據力學杠桿原理，在傷椎及其鄰近椎體處，通過置入螺釘的方法縱向撐開，從而達到修復和穩定椎體作用，提高手術效果，結果也顯示觀察組整體療效顯著優于對照組。路多等[13]也認為與傳統跨傷椎固定方法相比，經傷椎固定可提高螺釘抗切出力，這對于患者術后恢復具有重要意義。另外，研究中采用植骨融合的方法，以進一步改善術中傷椎效果，進而提高內固定效果。研究結果也顯示術后1個月和3個月時觀察組Cobb角顯著低于對照組，也證實經傷椎固定可獲得良好的內固定效果，這對于術后局部功能恢復作用顯著。另外，研究結果顯示術后1個月和3個月時觀察組ODI顯著低于對照組，說明經傷椎固定的方法能促進患者術后脊柱功能的恢復。這可能是因該手術方案以杠桿效應為依據，利用置入螺釘的方法鞏固固定效果，提高脊柱穩定性，為患者術后活動提供物理支撐[14]。此外，本研究顯示兩組手術時間差異無統計學意義，提示采用經傷椎固定并未顯著增加手術時間，這可能與術者操作熟練程度有關。

綜上，經傷椎固定用于胸腰椎骨折后路短節段椎弓根螺釘內固定術中，有助于提高手術療效，改善術后脊柱功能，具有較高的臨床應用價值。