經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定或橫行交叉支撐固定治療第五掌骨頸骨折的臨床療效觀察

劉德廣，惠文剛，辛招兵

（青海康樂醫(yī)院整形外科，青海西寧 810007）

第五掌骨頸骨折即拳擊手骨折，是手部常見骨折類型，第五掌骨頸的發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)掌骨頭移位，還可誘發(fā)局部粉碎性骨折，影響患者手部功能和生活質(zhì)量。多數(shù)情況下，對(duì)于骨折斷端成角小于40°的患者，若骨折對(duì)位、對(duì)線良好則不必手術(shù)整復(fù)，通過保守整復(fù)并進(jìn)行石膏固定即可治愈[1]，而保守治療期間患者會(huì)出現(xiàn)較大的痛感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大量臨床數(shù)據(jù)表明，以合適的手術(shù)方式進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，能使第五掌骨頸骨折患者取得較好的預(yù)后效果[2]。長期以來，閉合復(fù)位外固定被認(rèn)為是第五掌骨頸骨折的首選，但隨著臨床應(yīng)用的推廣，該術(shù)式的缺點(diǎn)也逐漸暴露，外固定可增加局部血腫風(fēng)險(xiǎn)，且此種復(fù)位易松動(dòng)，穩(wěn)定性相對(duì)較差，而切開復(fù)位內(nèi)固定操作簡便，具有一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和橫行交叉支撐固定手術(shù)將克氏針穿插于患者的第四掌骨，并穿過兩側(cè)的骨皮質(zhì)，使其第四、五掌骨連成一個(gè)整體以支撐，同時(shí)掌橫韌帶及骨間韌帶緊密連接，對(duì)骨折端起到輔助固定作用，能夠有效減少患者出現(xiàn)骨短縮、旋轉(zhuǎn)和移位的概率[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，微型髁鋼板螺釘固定治療第五掌頸骨折患者的骨折愈合時(shí)間較短，這與其自身特點(diǎn)有密切相關(guān)性，通常情況下通過該手術(shù)治療的患者可以更早地開展功能鍛煉，從而使其骨折愈合更為迅速[4]。目前關(guān)于經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定、橫行交叉支撐固定治療和微型髁鋼板螺釘固定治療的效果還未在臨床上達(dá)成統(tǒng)一定論，故本研究收集近年來在青?？禈丰t(yī)院就診的56例第五掌骨頸骨折患者臨床資料，進(jìn)行相關(guān)探究，旨在為以后臨床治療第五掌骨頸骨折提供幫助，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月在青?？禈丰t(yī)院確診的56例第五掌骨頸骨折患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按不同術(shù)式分為對(duì)照組和觀察組，各28例。觀察組患者中男性24例，女性4例；年齡15~48歲，平均年齡（31.16±6.11）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（20.19±2.20）kg/m2；受傷至入院時(shí)間（8.69±3.45）d；致傷原因：拳擊傷14例，跌倒傷9例，交通事故傷5例。對(duì)照組患者中男性20例，女性8例；年齡14~47歲， 平 均 年 齡（30.88±6.05） 歲； 平 均BMI（19.83±1.84）kg/m2； 受 傷 至 入 院 時(shí) 間（9.27±2.72）d；致傷原因：拳擊傷16例，跌倒傷10例，交通事故傷2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青?？禈丰t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《格林手外科手術(shù)學(xué)》[5]中第五掌骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折掌側(cè)成角畸形＞30°，存在明顯側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)畸形，骨折不穩(wěn)定，掌骨頭保持完整；②均為新鮮閉合性骨折；③患者均接受閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重慢性疾??；②凝血功能障礙；③骨折處曾經(jīng)接受過手術(shù)或受過嚴(yán)重外傷；④處于孕期或者哺乳期的女性；⑤患者的免疫系統(tǒng)存在障礙；⑥患有精神類疾病。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受臂叢阻滯麻醉，醫(yī)生從患者的第五掌骨背側(cè)逐層切開皮膚、皮下，從小指伸肌腱尺側(cè)進(jìn)入，切開骨膜及部分關(guān)節(jié)囊，顯露第五掌骨遠(yuǎn)端，在直視狀態(tài)下進(jìn)行骨折復(fù)位，用一枚克氏針臨時(shí)固定，于尺背側(cè)選擇合適的微型髁鋼板螺釘固定，注意不要穿過關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定物位置后，縫合傷口。

觀察組患者接受臂叢阻滯麻醉，術(shù)者使患者的掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶緊張，在患者的示指中節(jié)指骨基底處握住掌骨頭，并沿著其中節(jié)指骨縱軸向背側(cè)推，同時(shí)另一只手拇指向掌側(cè)方向按壓，以此來復(fù)位骨折。此時(shí)，術(shù)者左手維持復(fù)位，右手將克氏針從患者的第五掌骨近端距骨折線10 mm的位置水平穿入，并通過雙側(cè)的骨皮質(zhì)進(jìn)行固定，根據(jù)骨折線距掌骨頭的距離選擇穿針方法。當(dāng)患者骨折遠(yuǎn)端長度＞掌骨頭直徑，接受經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定，將克氏針距骨折端5 mm的位置平行于近折端處穿入，通過第四掌骨遠(yuǎn)端的雙皮質(zhì)進(jìn)行固定，再將另一枚克氏針在距此克氏針3~5 mm的位置水平穿入。當(dāng)患者骨折遠(yuǎn)端長度≤掌骨頭直徑，接受經(jīng)皮克氏針橫行交叉支撐固定治療，將克氏針在距骨折端3 mm的位置與垂直進(jìn)針方向形成10°~20°的夾角穿入，進(jìn)針方向應(yīng)分別指向患者的第四掌骨頸和掌骨干，并通過雙皮質(zhì)進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析比較所有手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中患者的出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口長度以及骨折愈合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。②分析比較兩組患者的掌指關(guān)節(jié)度和頸干角，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛嚴(yán)重程度，VAS評(píng)分的總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛越強(qiáng)。③比較兩組患者的手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）優(yōu)良率[6]。通過測(cè)量患指的各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，將結(jié)果相加計(jì)算TAM。優(yōu)：患指活動(dòng)度正常；良：TAM＞健側(cè)指的75%；可：TAM＞健側(cè)指的50%且≤75%；差：TAM＜健側(cè)指的50%。TAM優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 兩組患者的出血量、切口長度及骨折愈合所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（ ）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合所需時(shí)間（周）觀察組 28 25.64±4.51 31.32±6.38 1.32±0.29 7.59±1.26對(duì)照組 28 38.42±5.29 31.29±6.42 1.36±0.28 7.81±1.35 t值 9.728 0.017 0.525 0.630 P值 ＜0.05 0.986 0.602 0.531

2.2 兩組患者頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較 手術(shù)后，兩組患者的頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較（ ）

表2 兩組患者頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較（ ）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分。

組別 例數(shù)頸干角（°） 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） VAS評(píng)分（分）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 28 63.08±13.96 14.83±3.43 32.71±8.02 63.15±10.24 7.41±1.32 1.15±0.25對(duì)照組 28 62.59±14.11 14.52±3.41 32.69±8.06 61.29±10.45 7.39±1.36 1.16±0.21 t值 0.131 0.339 0.009 0.673 0.055 0.162 P值 0.897 0.736 0.993 0.504 0.956 0.872

2.3 兩組患者的TAM優(yōu)良率比較 末次隨訪時(shí)，兩組患者TAM優(yōu)良率均超過75.00%，兩組患者的TAM優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的TAM優(yōu)良率比較 [例(%)]

3 討論

第五掌骨頸骨折一般是由于握拳時(shí)擊打到硬物挫傷第五掌骨，從而造成相對(duì)薄弱的第五掌骨頭和掌骨干過渡區(qū)域出現(xiàn)骨折[7]。目前對(duì)于掌骨頸的手術(shù)固定方法主要包括微型髁鋼板螺釘固定、經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和經(jīng)皮克氏針橫行交叉支撐固定等[8]。傳統(tǒng)的外固定方式會(huì)因長期固定手關(guān)節(jié)而導(dǎo)致手指僵硬變形，不利于手部功能恢復(fù)，而采用手術(shù)內(nèi)固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)方式，在術(shù)后恢復(fù)期輔以適度鍛煉能夠加速恢復(fù)第五骨頸骨折患者的恢復(fù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的出血量、切口長度及骨折愈合所需時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和交叉支撐固定的第五掌骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)間短于微型髁鋼板固定治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究指出掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)附近，微型髁鋼板固定必然破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，并能引起肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連而造成關(guān)節(jié)僵直[10-11]。本研究結(jié)果與其部分一致，原因可能是微型髁鋼板螺釘固定的操作過程會(huì)引起骨折端血運(yùn)障礙，有礙于手術(shù)的快速進(jìn)行。

臨床上治療不當(dāng)，可能會(huì)引起患者手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度急劇下降，小指的伸直活動(dòng)受限[12]。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者的頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在末次隨訪時(shí)，兩組患者的TAM優(yōu)良率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究顯示對(duì)于第五掌骨頸粉碎性骨折，克氏針的骨折遠(yuǎn)端支撐及固定效果較差，可能導(dǎo)致骨折端移位[13]，而微型髁鋼板螺釘內(nèi)固定治療可維持骨折對(duì)位，對(duì)線恢復(fù)掌骨長度后，可利用鋼板螺釘固定，能夠?qū)Ψ鬯樾怨钦燮鹬喂潭ㄗ饔肹14]。本研究結(jié)果與其部分一致，可能是因?yàn)榕c單枚克氏針固定相比，本研究采取的經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定和橫行交叉支撐固定使第五掌骨掛靠于患者穩(wěn)定的第四掌骨，兩類掌骨的彈性模量差別不大，故符合治愈掌骨骨折所需的生物力學(xué)要求，可以顯著提高復(fù)位的穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定、橫行交叉支撐固定、微型髁鋼板螺釘內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折均能得到較好的治愈效果，但經(jīng)皮克氏固定手術(shù)所需時(shí)間短，給患者造成的損傷較小，且該手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于納入樣本量有限，結(jié)果可能存在偶然性，導(dǎo)致結(jié)論有誤差。