一次性快速抽盡套囊氣體與分次緩慢抽盡氣體后拔管對成人擇期全麻手術患者應激反應的影響

王 茜，李 斌，于 瑤，何明明

（1.中國航天科工集團七三一醫院麻醉科，北京 100074；2.中國醫學科學院腫瘤醫院麻醉科，北京 100021；3.中國航天科工集團七三一醫院兒科，北京 100074）

全身麻醉手術的蘇醒期是患者逐漸恢復意識、神經傳導以及氣道反射的過渡期，若此時進行拔管，套囊和氣管導管的機械性刺激可能會引起機體交感-腎上腺素激活，使患者產生心率加快、心肌耗氧增加、血壓升高甚至是心肌缺血、心力衰竭等一系列強烈的心血管反應[1]，甚至會對患者的生命安全造成威脅。因此，改善氣管拔管時的應激反應具有重要的臨床意義。帶套囊的氣管導管的作用一般是封閉氣管、固定導管、保證潮氣量的供給、預防口咽分泌物進入肺部、防止誤吸及減少肺部感染。以往的氣管套囊放氣操作一般是一次性快速抽盡套囊氣體，然而此時病人一般已經完全蘇醒，往往會表現出咳嗽、支氣管痙攣及喉部痙攣等一系列的不適癥。臨床上有通過在插管前涂抹藥物、改用喉罩[2]（新型通氣工具）和改良氣管拔管角度或體位的方式減輕拔管時的刺激反射，但并沒有對氣管套囊放氣時壓力改變引起的問題進行更深入的研究。本研究通過分次緩慢抽盡氣體的方式進行拔管，觀察患者在此期間的應激反應，并與同期內采用一次性快速抽盡氣囊氣體拔管的患者進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年6月在中國航天科工集團七三一醫院進行氣管插管擇期全麻手術的120例患者為研究對象。用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者中男性32例，女性28例；年齡18~76歲，平均年齡（44.15±8.65）歲；平均體質量（63.05±11.54）kg；平均手術時間（2.5±0.27）h；平均套囊充氣量（5.3±0.89）mL；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有13、38、9例；術式為甲狀腺瘤摘除術、腹腔鏡下膽囊摘除術。對照組患者中男性29例，女性31例；年齡17~81歲，平均年齡（45.79±9.75）歲； 平 均 體 質 量（65.68±10.33）kg； 平 均手 術 時 間（2.3±0.34）h； 平 均 套 囊 充 氣 量（4.8±0.76）mL；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有15、39、6例；術式為腎囊腫去頂術、腹腔鏡結直腸癌根治術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究通過中國航天科工集團七三一醫院倫理委員會審核，所有患者或家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合全麻手術臨床診斷標準[3]；②美國麻醉醫師學會（ASA）[4]分級為Ⅰ~Ⅲ級；③手術時間≤3 h；④年齡17~81歲。排除標準：①有口腔及氣道疾病患者；②有心血管疾病患者；③有呼吸系統疾病患者；④有困難氣道的患者；⑤術后心動過緩或過快患者。

1.2 手術方法 麻醉方法：患者進入手術室后建立靜脈通路，監測其血氧、血壓、心電圖（ECG）、心率（HR）等各項指標。使用面罩預吸氧后開始麻醉誘導，依次行咪達唑侖注射液（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113387，規格：2 mL:2 mg）肌內注射，0.10~0.15 mg/次，1次/d，丙泊酚注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20093542，規格：50 mL:0.5 g）靜脈注射，2.00~2.50 mg/次，以6~12 mg/（kg·h）進行麻醉維持，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580，規格：1 mL:50 μg）靜脈內快速推注，每次0.1~5.0 μg/kg，1次/d，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060868，規格：10 mg）靜脈注射，0.1~0.4 mg/次，1次/d，期間持續供氧，待藥物起效后進行氣管插管，成功后進行機械通氣。麻醉期間采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580， 規 格：1 mL:50 μg）0.15~0.70 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20093542，規格：50 mL:0.5 g）4~6 mg/（kg·h）進行麻醉維持[5]，在此期間血壓、心率的波動范圍不得超過麻醉前基礎值的±10%，手術完成后停用麻醉藥物。

氣管套囊放氣方法：兩組均在術后患者恢復意識、能進行自主呼吸且各項生命體征指標平穩后拔管。氣管套囊放氣前需將口腔、氣道及咽喉部位的分泌物清除干凈，防止呼吸道阻梗和誤吸[6]，吸痰時需輕柔操作。觀察組患者在滿足拔管條件后，分別在0、1、3、5 min用2 mL注射器分次緩慢抽出套囊中的氣體，直至氣體全部抽盡后，緩慢將氣管導管拔出。對照組患者在滿足拔管條件后，用注射器將氣管套囊中的氣體一次性全部抽出，最后緩慢將氣管導管拔出。兩組拔管時均囑患者側臥，將頭放低，隨后把吸痰管插入導管內并超出內端口，囑病人張口，在呼氣狀態下做氣管內吸引的同時將氣管導管緩慢拔出，從而將存留在氣管和導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。拔除導管后繼續吸口腔咽喉部的分泌物，將頭偏向一側，以防嘔吐誤吸。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者在氣管套囊放氣時0、1、3、5 min的心率和血壓；②拔管時的嗆咳程度，按1~4分對應無嗆咳、嗆咳1~2次、嗆咳3~4次、嗆咳次數≥5次；③記錄兩組患者術后30 min時惡心嘔吐、聲音嘶啞、喉嚨疼痛不適癥狀發生率及拔管記憶情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2或連續性校正χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；多時間點比較采用重復測量設計方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管套囊抽氣時的心率和血壓比較 與0 min時比較，兩組在氣管套囊抽氣后1、3、5 min時的心率均顯著上升，但觀察組1、3、5 min時的心率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05） 與0 min時相比兩組在氣管套囊抽氣后1、3、5 min時的血壓均顯著上升，但觀察組1、3、5 min時的血壓顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氣管套囊抽氣時的心率和血壓比較（ ）

表1 兩組氣管套囊抽氣時的心率和血壓比較（ ）

注：與同組0 min時比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

心率（次/min）0 min 1 min 3 min 5 min觀察組 60 81.26±12.52 89.74±10.25* 93.25±9.33* 94.54±8.96*對照組 60 80.51±13.87 92.29±12.13* 103.71±11.34* 105.44±9.78*F組間，P組間 32.410，＜ 0.05 F時間，P時間 73.780，＜ 0.05 F交互，P交互 8.153，＜ 0.05組別 例數血壓（mmHg）0 min 1 min 3 min 5 min觀察組 60 73.63±8.67 92.48±7.87* 95.89±7.15* 96.27±9.58*對照組 60 75.79±3.94 102.35±5.31* 106.37±5.53* 108.26±4.19*F組間，P組間 192.000，＜0.05 F時間，P時間 432.700，＜0.05 F交互，P交互 12.500，＜ 0.05組別 例數

2.2 兩組患者拔管時嗆咳反應評分比較 觀察組嗆咳反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管時嗆咳反應評分比較 [例(%)]

2.3 兩組患者術后30 min不良反應及拔管記憶情況比較 兩組拔管記憶發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后30 min不良反應及拔管記憶比較 [例(%)]

3 討論

使用氣管插管進行全身麻醉廣泛應用于外科手術中，該麻醉方式能提供更好的手術條件，也有利于醫生更好監控和管理患者的呼吸和各項生命體征指標，有效降低麻醉蘇醒時的風險，保障病人的安全。然而在全身麻醉手術后，患者的肌力和咽喉部反應逐漸恢復，氣管套囊放氣的過程對于具備拔管條件的病人來說是二次刺激，若采用一次性快速抽盡套囊氣體的方式，其刺激程度不亞于一次氣管內插管，病人可能會出現嚴重的心血管反應。而心血管反應一般是交感神經的興奮導致，血液中兒茶酚胺的水平會增高，從而引起心肌收縮增強、心率加快和外圍血管阻力增大。這會比全麻誘導插管期持續更長時間，也更嚴重；再加上嗆咳、患者軀體掙扎反射，可能會引起更嚴重的心力衰竭、腦疝、栓子脫落、顱內出血，進而導致死亡[7]，對于患有心血管疾病的老年患者更甚。

臨床上，有人主張在深度麻醉情況下拔管，從而減輕拔管時的不良反應，但是在拔管后可能會出現通氣不良、舌后墜、反流誤吸、呼吸抑制等情況，也有在拔管的蘇醒期追加鎮痛藥來減少應激反射的報道[8]，這又有可能會延長蘇醒時間和呼吸抑制的風險。最常用的治療方法是局部表面麻醉阻斷神經感受與反射。李強等[9]在研究中證實，在套囊的表面涂抹麻藥可以在一定程度上減輕嗆咳反射，但是這種方法并不適用于長時間的手術。2019年毛秋瑾等[10]通過對重癥監護病房中氣管插管的患者進行研究，發現一次性放氣過多會引起患者嗆咳及產生多種不良反應。并由此推斷出套囊容積的快速改變會對神經分布密集的咽喉部產生機械性刺激進而誘發嗆咳反應。本研究采用分次緩慢抽盡套囊中的氣體后再拔管的方法。發現在此過程中，病人的氣道和咽喉部所受到的壓力在逐漸減小，不會給病人增添新的刺激，病人的心率、血壓受到的影響也比較小，嗆咳反應的發生率較一次性快速抽盡氣體顯著降低，術后30 min不良反應發生情況也明顯減少。所以，分次抽出氣管導管套囊中的氣體能使病人平穩安全的度過放氣階段，有助于拔出氣管導管。但在本試驗中，沒有統計兩組患者既往的吸煙史，且一次性快速放出套囊中的氣體導致的力學改變及其對咽喉部的機械刺激所引起的神經反射未能找到更加客觀的指標來衡量，這是本試驗中不足的地方。

綜上所述，全麻手術患者在氣管拔管時采用分次緩慢抽盡套囊中的氣體的方式較一次性快速抽盡套囊氣體能有效減輕產生的應激刺激和并發癥，降低術后咽喉不適，提高患者的滿意度，使患者更加平穩地度過手術期，并在術后快速恢復，使得在臨床上進行推廣。