子宮輸卵管造影對宮腔粘連的診斷價值

葛玉蕾，吳惠芹

（1.上海市松江區婦幼保健院放射科；2.上海市松江區婦幼保健院婦科，上海 201600）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）指由于宮腔操作、宮腔感染、放射等因素引起子宮內膜、子宮肌層損傷而導致的宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連，以子宮內膜纖維化、瘢痕形成為主要病理改變，臨床表現為月經減少、閉經、腹痛、不孕等癥狀。有報道指出，約91%的IUA患者由自然流產、子宮肌瘤剔除術、人工流產、足月分娩或中期引產等原因引起，非妊娠引起的IUA僅占總發病率的9%[1]。隨著近年來我國女性流產率，尤其是反復流產率的不斷升高，IUA患病率呈逐年上升趨勢，現已成為我國女性繼發不孕的第二大原因，僅次于輸卵管因素，給我國女性生活造成了嚴重影響[2]。IUA患者病情嚴重程度不同，其治療方式和預后也相對不同，因此準確診斷并評估IUA患者病情嚴重程度對臨床診治IUA患者尤為重要，目前，宮腔鏡檢查為診斷IUA的金標準，具有可靠、直觀、準確率和特異性高等優點，但該檢查方式對治療設備和操作人員的要求較高，且對患者身體有一定損傷，檢查后患者恢復時間較長，患者接受程度較差，無法作為IUA的常規診斷方法進行普及[3]。子宮輸卵管造影（HSG）為目前臨床常用的子宮相關疾病診斷手段，具有簡單、便捷、無需麻醉及患者痛苦少等優點，患者耐受程度高。本研究對50例疑似IUA患者的HSG檢查結果進行分析，探討HSG對IUA的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年7月上海市松江區婦幼保健院收治的50例疑似IUA的患者作為研究對象進行回顧性分析，經宮腔鏡檢查為IUA患者47例，宮腔結核患者1例，子宮內膜息肉患者2例；年齡21~46歲，平均年齡（35.46±5.69）歲；就診原因：月經減少或閉經3例，不孕癥45例，子宮畸形2例；無宮腔手術史3例，流產手術史患42例，取環術后1例，診斷性刮宮史4例。本研究經上海市松江區婦幼保健院倫理委員會批準通過。診斷標準：參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]中IUA的診斷標準，并經宮腔鏡檢查確診。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡≥18歲；③符合HSG檢查指征。排除標準：①合并內外生殖器炎癥；②合并免疫性疾病；③合并肝、肺、腎、心血管疾病等不能耐受HSG；④近3個月接受其他研究；⑤精神疾病者；⑥月經期者；⑦近6周有流產史、刮宮史或生產而影響HSG檢查結果者。

1.2 檢查方法 患者均于月經干凈后4~7 d、腋下溫度＜37 ℃時采用數字胃腸機（北京島津公司，型號：Uni-Vision）行HSG檢查，造影劑選擇碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20067895，規格：20 mL:13.56 g），造影前常規盆腔攝片，造影檢查時患者取膀胱截石仰臥位，鋪無菌巾，行常規外陰、宮頸、陰道消毒處理，將造影劑抽入20 mL針筒內，連接通液器，排出氣泡（避免氣泡在宮腔形成缺損充盈的假象而影響檢查結果），造影劑注射之前拍攝第1張影像學圖片，觀察有無異常陰影，確定無異常情況后在X線透視下緩緩注入碘佛醇注射液至宮腔內，觀察是否子宮充盈、形態完整，待子宮輸卵管充盈、造影劑經輸卵管傘端溢出時拍攝第2張影像學圖片，繼續推注少量碘佛醇造影劑，觀察造影劑在輸卵管和子宮腔流動情況，分析造影劑在輸卵管通暢情況和阻塞部位，于15~20 min后造影劑向腹腔彌散時拍攝第3張影像學圖片，觀察造影劑在盆腔內的涂抹情況，以此觀察輸卵管通暢程度，檢查結束后患者2周內不得進行性生活和盆浴。

1.3 觀察指標 ①統計HSG檢查時輸卵管通暢情況，輸卵管通暢情況包括通暢/欠暢、通而不暢/極不暢和阻塞/積水，其中通暢/欠暢：造影劑充盈峽部、壺腹部并經傘端進入盆腔，造影劑注入20 min后均勻涂抹，輸卵管內無造影劑殘留或極少量殘留；通而不暢/極不暢：造影劑注入20 min后不均勻涂抹，造影劑在輸卵管內殘留較多，并可見輸卵管黏膜紋；阻塞/積水：造影劑注入20 min后盆腔內無涂抹，輸卵管部分或全程顯影，但造影劑未從傘端溢出，伴或不伴官腔擴張。②統計HSG檢查結果和結果為IUA患者的粘連類型、粘連嚴重程度和粘連性質，其中粘連類型參照《新編不孕不育治療學》[5]分為完全粘連（宮腔明顯變小，宮腔呈花蕾狀、豆狀或不顯影，宮腔上端和輸卵管開口完全粘連，兩側呈盲腔）、中央型粘連（宮腔內有明顯粘連帶，有單個圓形或不規則充盈缺損，可清晰觀察到宮腔內病變和輸卵管開口）、周圍型粘連（又稱邊緣型粘連，兩側壁粘連使兩側壁內聚，宮腔狹窄，宮壁邊緣為不規則鋸齒狀、鼠咬狀充盈缺損，或宮腔周圍多個鋸齒形，僅可見部分輸卵管開口和宮腔上端）、混合型粘連（同時存在中央型粘連和周圍型粘連）。粘連嚴重程度和粘連性質參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]中IUA分級評分標準，輕度粘連：宮腔粘連面積＜宮腔面積的1/3、薄膜樣粘連、月經正常；中度粘連：宮腔粘連累及宮腔面積的1/3~2/3、位于薄膜到致密之間、微量月經；重度粘連：宮腔粘連面積＞宮腔面積的2/3、致密粘連、閉經。粘連性質分為膜性、纖維性和肌性。③以宮腔鏡檢查結果為金標準，通過一致性分析明確HSG檢查對IUA的診斷價值。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）；準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陰性例數+假陽性例數+真陰性例數）；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）；陰性預測值=真陰性例數（/真陰性例數+假陰性例數）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示；計數資料以[例(%)]表示，一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSG檢查時輸卵管通暢情況分析 通暢/欠暢患者占40.00%（20/50），通而不暢/極不暢占38.00%（19/50），阻塞占22.00%（11/50）。

2.2 IUA患者HSG檢查結果分析 50例疑似IUA的患者中，HSG檢查結果顯示IUA患者有46例，完全粘連占6.52%（3/46），其中1例宮腔豆狀大，1例線樣，1例宮腔完全不顯影；中央型粘連占21.74%（10/46），造影表現為宮腔內一個或多個邊緣銳利、輪廓清晰的形態多樣不規則充盈缺損陰影；周圍型粘連占56.52%（26/46），宮腔邊緣呈鼠咬狀、呈鋸齒狀等形態多樣不規則充盈缺損陰影；混合型粘連占17.39%（8/46）。粘連嚴重程度為輕度患者占65.22%（30/46），表現為斑片狀狀、細線狀充盈缺損；中度患者占23.91%（11/46），重度患者占13.04%（6/46），中重度粘連為粗線狀或條狀、片狀充盈缺損。粘連性質為膜性患者占43.48%（20/46），纖維性患者占47.83%（22/46），肌性患者占10.87%（5/46）。IUA患者HSG檢查圖像，見圖1。

圖1 IUA患者HSG檢查圖像

2.3 HSG評估IUA的一致性分析 以宮腔鏡檢查為金標準，HSG檢查IUA時正確個數46例，符合率為97.87%，經一致性分析證實，Kappa值為0.645，具有高度一致性，見表1~表2。

表1 HSG評估IUA的符合率分析

表2 HSG評估IUA與金標準的一致性分析

3 討論

IUA為臨床常見婦科疾病，正常情況下女性宮腔內子宮內膜完整，宮腔前后壁不會出現粘連情況，但當子宮肌層和內膜受損、子宮肌層組織裸露，特別是合并宮內感染時，宮頸管或子宮腔易發生粘連，導致月經減少、閉經、腹痛、不孕等癥狀。IUA患者粘連嚴重程度和粘連部位不同，其臨床表現、治療方式及預后也存在較大差異，輕度者僅表現為月經量減少甚至無癥狀，可直接通過宮腔器械鈍性分離或注射液體擴張治療，療效顯著，不需要其他輔助治療方式即可控制病情[6]；而中、重度患者會出現閉經并伴有周期性腹痛、不孕等現象，部分重度患者即使懷孕也容易出現胎停、流產、死胎情況，這些患者均需要在宮腔鏡下采用宮腔粘連分離術（TCRA）以解除粘連，并于術后常規服用雌激素輔助治療，但重度IUA患者TCRA后子宮出血、穿孔等并發癥發生率高，術后再粘連率甚至高達20.2%~62.5%，且妊娠成功率低，僅為25%左右[7]。因此，及時診斷和評估IUA患者病情嚴重程度，對患者臨床治療方案的選擇和預后的判斷均十分重要。

本研究中，HSG可有效識別粘連類型、粘連嚴重程度和粘連性質，HSG檢查是通過導管向宮腔及輸卵管注入造影劑，通過X線診斷儀進行透視并攝片，根據造影劑顯影情況來評估輸卵管通暢、阻塞情況，了解具體的阻塞部位，判斷宮腔形態，評估IUA患者粘連類型、粘連嚴重程度、粘連性質等，其在這些方面的診斷價值是電子計算機斷層掃描、超聲、磁共振等診斷方法無法替代的[8]。本研究結果顯示，HSG診斷IUA時可獲得較高的準確率、靈敏度，與宮腔鏡檢查結果符合度高。HSG檢查時應注意將IUA和宮腔結核、子宮內膜異位癥等疾病進行鑒別，宮腔結核的X線表現為不同程度、不同形態的宮腔破壞性狹窄和變形，波及整個宮腔，宮壁邊緣不光整，宮腔結核晚期為“三葉草”形態，并伴有輸卵管結核性的輸卵管炎的X線表現[9]；子宮內膜異位癥的X線表現為子宮內腔擴大變形，宮體和子宮底兩側呈毛刷狀改變，造影劑呈點狀雪花樣，宮腔結核、子宮內膜異位癥等HSG檢查時X線表現與IUA相似，故注射造影劑和攝片時應仔細觀察宮腔形態，以免誤診[10-11]。

綜上，HSG診斷IUA患者時準確率和靈敏度均較高，具有操作簡單、便捷的特點，結合X線顯影可對輸卵管堵塞情況及IUA患者粘連類型、粘連嚴重程度、粘連性質進行判斷，可作為診斷IUA的可靠手段，值得臨床推廣。