自制中藥膏對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率及并發(fā)癥的效果

王慧商 胡錦睿 陳豪 徐航 范珊珊

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析患者的重要生命線。中國(guó)血透血管通路專家共識(shí)指出AVF應(yīng)作為長(zhǎng)期性血管通路的首選，臨床使用率＞80%［1］。但AVF每周反復(fù)穿刺3次，易出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、靜脈炎、血腫等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能失調(diào)，影響血透的充分性，造成AVF失功。此外，AVF比中心靜脈置管和人工血管內(nèi)瘺的成功率更低。AVF并發(fā)癥是局部淺表問(wèn)題，因此中醫(yī)外治法優(yōu)于內(nèi)服湯劑。中藥外敷直接透皮給藥，患者依從性高，無(wú)副作用，臨床易推廣。作者結(jié)合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的病因病機(jī)特點(diǎn)，采用自制中藥膏外敷，療效顯著。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月本院尿毒癥并行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》［1］及《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》［2］中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥期行AVF術(shù)后患者；②知情同意配合臨床觀察；③符合氣虛血瘀兼證者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能長(zhǎng)期配合治療；②伴精神疾病和意識(shí)障礙；③合并多臟器衰竭；④對(duì)藥物過(guò)敏者。隨機(jī)分為觀察組（50例）與對(duì)照組（30例）。觀察組男28例，女22例；年齡45～93（77.6±4.1）歲。對(duì)照組男18例，女12例；年齡44～89歲（78.3±5.2）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均予常規(guī)護(hù)理，觀察組于術(shù)后第2天開(kāi)始沿內(nèi)瘺血管向心方向外敷動(dòng)物藥膏8 g，1次/天，嚴(yán)重者可增加敷藥換藥次數(shù)。對(duì)照組予常規(guī)松握拳功能鍛煉。中藥膏制法：人工麝香3 g，天然冰片15 g，薄荷腦15 g，大蜈蚣10條研細(xì)粉備用；天龍30 g，地龍30 g，海龍100 g，蟾皮30 g，土鱉蟲50 g，露蜂房30，黃芪80 g，三七50 g，加水煎煮3次，濾過(guò)濃縮成浸膏；將上述細(xì)粉和浸膏加入凡士林中，混勻滅菌，制成500 g。1個(gè)月為1療程，兩組均持續(xù)觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 （1）AVF成熟判斷指標(biāo)及療效評(píng)定參照中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版），物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。B超測(cè)定：靜脈內(nèi)徑自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，內(nèi)瘺透析時(shí)血流量應(yīng)≥200 mL/min［1］。統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺成熟率，首針成功率，憑主觀判斷第一次穿刺容易程度及是否出現(xiàn)滲血紅腫等。（2）觀察穿刺傷口有無(wú)滲血瘀斑、肢端蒼白、血腫疼痛、皮膚硬結(jié)、皮膚感染。內(nèi)瘺狹窄率≥50%為內(nèi)瘺狹窄［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF成熟率 觀察組術(shù)后4周和8周內(nèi)瘺管徑和內(nèi)瘺血流量、透析時(shí)血流量、首針成功率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），觀察組內(nèi)瘺平均成熟期短于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1、表 2。

表1 兩組內(nèi)瘺管徑和內(nèi)瘺血流量療效比較（）

表1 兩組內(nèi)瘺管徑和內(nèi)瘺血流量療效比較（）

組別 n 內(nèi)瘺管徑（mm） 內(nèi)瘺血流量（mL/min）術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后4周 術(shù)后8周觀察組 50 5.27±0.63 7.39±0.74 589.0±99.3 761.0±100.4對(duì)照組 30 4.25±0.71 5.51±0.65 493.0±97.5 573.0±98.7 t值 6.683 11.500 4.214 8.178 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組透析血流量、成熟時(shí)間、首針成功率和內(nèi)瘺成熟率的療效比較

2.2 AVF并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng) 觀察組1例出現(xiàn)皮疹，2例出現(xiàn)刺激性疼痛，暫停使用后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

AVF是血透患者首選血管通路，其功能狀態(tài)和成熟率直接影響尿毒癥患者的壽命和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AVF手術(shù)和穿刺受刀針利器所傷，經(jīng)筋脈道受損，離經(jīng)之血凝蓄經(jīng)絡(luò)內(nèi)外，出血伴隨淤血，內(nèi)瘺紅腫熱痛，此為急性期的脈絡(luò)瘀滯兼夾氣虛濕熱，從而導(dǎo)致成熟期大幅延長(zhǎng)，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。

中醫(yī)對(duì)AVF成熟時(shí)間及其并發(fā)癥已有較多報(bào)道，其大多為桃紅四物湯加減，大部分高齡透析患者療效較差。動(dòng)物藥膏采取煎煮濃縮而不是粉碎為末的制備方法，可顯著提高療效，降低不良反應(yīng)。全方以蟲類藥為主，地龍通絡(luò)逐淤，能引諸藥直達(dá)病所。天龍性善走竄、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒。蜈蚣走竄尤速，內(nèi)通臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，攻毒散結(jié)，活血止痛。土鱉蟲破血逐淤，接補(bǔ)筋骨折傷為其專能。蟾皮辛溫有大毒，能化解一切淤郁壅滯諸疾。麝香走竄飛揚(yáng)，辛散溫通，開(kāi)竅止痛。本方冰片和薄荷腦除取其清熱散毒外，更取其透皮作用，具促進(jìn)皮膚吸收藥物的功能。海龍具拔毒生肌之效，且海龍外用功效強(qiáng)于海馬［3］。露蜂房攻毒療瘡，用于瘡瘍可加速愈合。三七止血、活血雙向調(diào)節(jié)。黃芪補(bǔ)衛(wèi)實(shí)表，祛腐生肌托膿毒。黃芪三七氣血雙補(bǔ)，以制蟲類攻伐太過(guò)之弊。補(bǔ)而不滯膩，攻邪而不傷正。全方通竅活血、清熱解毒、消腫散結(jié)、生肌收口、溫陽(yáng)通絡(luò)。

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)表明，地龍含蚓激酶，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝血、抗血栓、抑制血小板、降低血黏度、促纖溶、改善微循環(huán)、提高肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等作用［4］。天龍外用治療表淺潰瘍、瘺管和竇道起到拔膿、溶解壞死組織、生肌消炎等作用［5］。土鱉蟲對(duì)皮膚及軟組織損傷具有顯著療效［6］。蜈蚣所含有的蜈蚣多肽和蜈蚣毒具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗菌、消炎作用［7］。蟾皮對(duì)細(xì)菌病毒感染導(dǎo)致的紅腫熱痛有良好作用［4］。露蜂房具有抗內(nèi)毒素、解熱鎮(zhèn)痛作用，對(duì)皮膚創(chuàng)傷療效確切［8］。麝香對(duì)血管內(nèi)皮影響廣泛，解毒止痛作用突出［4］。黃芪廣譜抗菌和抗皮膚潰瘍作用較為明顯［9］，改善微循環(huán)和機(jī)體遠(yuǎn)端的缺血缺氧，通過(guò)調(diào)節(jié)血清炎癥及氧化應(yīng)激物促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］。

AVF術(shù)后成功率雖高，但臨床上，后期血液透析失功發(fā)病率依然較高，即使加強(qiáng)護(hù)理，也不能降低AVF并發(fā)癥［11］。本資料結(jié)果顯示，自制中藥膏外用可提高靜脈內(nèi)徑、靜脈血流量、透析時(shí)血流量、平均成熟期、首針成功率和內(nèi)瘺成熟率，同時(shí)大幅降低AVF并發(fā)癥的發(fā)生，表明動(dòng)物藥膏外敷能保護(hù)內(nèi)瘺血管，改善血透時(shí)血流量及減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而使AVF長(zhǎng)期穩(wěn)定有效使用，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。