顱腦創(chuàng)傷患者顱底骨折與顱內(nèi)出血的相關(guān)性分析

費(fèi)丹瑩 韓瑞璋

顱腦損傷可以導(dǎo)致顱骨骨折，這可能與腦損傷有關(guān)，也可能與腦損傷無關(guān)。顱底骨折是一種發(fā)生在顱底的線性骨折［1］。意識障礙程度和格拉斯哥昏迷評分（GCS）的變化取決于相關(guān)的顱內(nèi)病理學(xué)變化［2］。這種病理機(jī)制被認(rèn)為是由高能量直接撞擊到乳突和眶上骨或間接從顱頂撞擊引起的［3］。硬膜外出血患者CT掃描多為單一外傷性病變，而腦挫裂傷患者CT掃描多為多發(fā)外傷性病變。在外傷性顱腦損傷患者中，大部分顱前窩骨折患者存在硬膜外出血。本文分析顱腦損傷患者顱底骨折與顱內(nèi)出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2020年12月頭部外傷患者8,137例。其中男6,045例，女2,092例。排除年齡＜15歲和未提供頭部計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查的患者。顱腦損傷根據(jù)GCS評分分為輕型、中型和重型，分別為5,142例、1,869例和1,126例。根據(jù)外傷引起顱腦損傷的相關(guān)臨床癥狀作為顱底骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)968例為顱底骨折。

1.2 方法 收集患者的人口學(xué)、臨床癥狀和CT影像學(xué)資料，包括年齡、性別、入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱腦損傷嚴(yán)重程度、顱底骨折類型和顱內(nèi)出血類型。分為3組：顱腦損傷不伴顱內(nèi)出血；顱腦損傷伴顱內(nèi)單一病灶出血；顱腦損傷伴顱內(nèi)多發(fā)病灶出血。顱底骨折分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic分析顱底骨折與顱內(nèi)出血的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷程度及顱底骨折部位 見表1。

表1 顱腦損傷程度及顱底骨折部位［n（%）］

2.2 患者特征與顱內(nèi)出血的相關(guān)性分析 多發(fā)性和單發(fā)性顱內(nèi)出血患者多有顱前窩骨折，顱前窩骨折的發(fā)生率高于顱中窩，顱底骨折與顱內(nèi)出血的發(fā)生率密切相關(guān)（OR1.373，95% CI 1.216～1.550，P＜0.05）。

表2 患者特征與顱內(nèi)出血的相關(guān)性分析［n（%）］

2.3 出血類型與CT掃描結(jié)果及顱底骨折部位 見表3、4。

表3 出血類型與CT掃描結(jié)果［n（%）］

表4 出血類型及顱底骨折部位（n）

2.4 顱底骨折部位與治療的相關(guān)性分析 見表5。

表5 顱底骨折部位與治療的相關(guān)性分析［n（%）］

3 討論

顱底骨折多為顱蓋骨骨折的骨折線延伸而來，通常累及顳骨、枕骨、蝶骨和/或篩骨，少數(shù)可因頭部擠壓或著力部位于顱底水平的外傷所造成，以線性骨折為主［4］。顱底由前向后為顱前窩、顱中窩和顱后窩呈由高到低的階梯狀排列，因凹凸不平、有大小不同的骨孔與裂隙容納腦神經(jīng)和血管，因而顱底骨折時易出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征［1］。當(dāng)骨折線經(jīng)過鼻竇或巖骨乳突氣房而與鼻腔或外耳道相通，同時伴有硬膜破裂時形成隱匿性開放性骨折，導(dǎo)致腦脊液漏。漏出的液體可能積聚在中耳間隙，通過穿孔的鼓膜（腦脊液耳漏）流出，或鼓膜未穿孔通過咽鼓管進(jìn)入鼻咽，造成腦脊液鼻漏［5］。腦脊液也可能在前顱底骨折時從鼻子流出形成腦脊液鼻漏。這些癥狀是顱底骨折的病理診斷。顱底骨折在普通X光片上檢測率低，還需高分辨CT的冠狀掃描和CT三維重建進(jìn)一步提高發(fā)現(xiàn)率［6-7］。

顱底可以定義為從眉間到內(nèi)眥平面下的那些骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。顱底的骨質(zhì)相對脆弱，更容易骨折。據(jù)報道，約3.5%～24.0%頭部創(chuàng)傷的患者發(fā)生顱底骨折［3，8］。本資料中，大多數(shù)頭部創(chuàng)傷患者年齡＜40歲，是頭部創(chuàng)傷死亡率較高的年齡段。因20～40歲時，顱骨縫與周圍骨已完全融合，顱骨的漸進(jìn)性閉合改變顱骨的力學(xué)特性，可能導(dǎo)致顱骨及其內(nèi)含物對損傷沖擊的不同力學(xué)反應(yīng)［8-9］。

本資料中，輕型顱腦損傷患者中顱前窩骨折，占62.52%。這可能是由顱前窩的解剖學(xué)基礎(chǔ)引起的，顱前窩骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨，除造成顱底骨質(zhì)破壞外，高能沖擊也會導(dǎo)致顱內(nèi)出血。這可能是由引起顱底骨折所需的能量高于凸性的線性斷裂引起的。有研究報道，線性骨折可能導(dǎo)致腦挫傷或顱內(nèi)出血［10］。與中、重型顱腦損傷相比，輕型顱腦損傷患者更易發(fā)生多發(fā)性顱內(nèi)損傷病變。與輕度和重型顱腦損傷患者相比，中型顱損傷傷組的顱內(nèi)出血發(fā)生率更高。這可能是由于這兩組患者人數(shù)差異造成的。與其他組相比，顱前窩骨折更易導(dǎo)致外傷性單一部位的顱內(nèi)出血（66.86%）。前顱窩的底部由腦回和腦膜血管的骨溝組成［11］。雖然也有其他易骨折的地方，如薄鱗狀骨和乳突之間的區(qū)域，但這些組的皮質(zhì)損傷發(fā)生率并不高。與硬膜外出血相比，多發(fā)性硬膜內(nèi)出血發(fā)生率更高，表現(xiàn)為腦挫傷、硬膜下出血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血。這可能因大多數(shù)腦挫傷是多發(fā)性的，并常擴(kuò)大成為腦內(nèi)出血的趨勢［12-13］。腦挫傷有可能發(fā)展為腦內(nèi)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血［14］。

顱底骨折與外傷性顱內(nèi)出血病變密切相關(guān)，顱前窩骨折患者最易出現(xiàn)硬膜外出血，而顱中窩骨折患者最易出現(xiàn)腦挫傷。為證實這些發(fā)現(xiàn)，還需要進(jìn)一步研究。