ERAS理念在骨質(zhì)疏松性髖部骨折的應(yīng)用

洪勝坤 王巍 何飛熊 謝俊 郭金庫 付志強(qiáng) 金乾坤

骨質(zhì)疏松性髖部骨折是臨床常見疾病，多發(fā)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，無外傷或合并輕微外傷史，研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性髖部骨折相較于其他術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因［1］。目前，骨質(zhì)疏松性髖部骨折的臨床治療以手術(shù)治療主，常見術(shù)式包括內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］。近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念的興起優(yōu)化患者圍術(shù)期的治療流程，早期手術(shù)的臨床療效獲得專家認(rèn)可［3］。本文探討ERAS理念指導(dǎo)下骨質(zhì)疏松性髖部骨折早期手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年3月本院骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②經(jīng)臨床及影像學(xué)確診后低能量損傷導(dǎo)致的股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折；③傷后于本院首診，且行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）①高能量損傷；②病理性骨折。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將ERAS理念指導(dǎo)下的手術(shù)患者分為早期手術(shù)組（傷后48 h內(nèi)手術(shù)），將常規(guī)手術(shù)患者分為延遲手術(shù)組（傷后48 h后手術(shù)）。早期手術(shù)組男9例，女31例；年齡59～71（65.5±5.8）歲。其中合并股骨頸骨折20例，合并粗隆骨折20例。延遲手術(shù)組男10例，女30例；年齡58～70（64.53±5.86）歲。其中合并股骨頸骨折26例，粗隆間骨折14例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入院后均行常規(guī)臥床、患肢皮牽引，常規(guī)使用抗凝藥物，完善相關(guān)術(shù)前血液指標(biāo)檢查，所有患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且均有明確手術(shù)指征。（1）早期手術(shù)組患者：應(yīng)用ERAS理念，建立骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者入院綠色通道及快速康復(fù)病房，對(duì)患者進(jìn)行入院教育，讓手術(shù)患者充分了解手術(shù)、信任主刀醫(yī)師，術(shù)前4 h禁食碳水化合物，術(shù)前2 h禁飲水，圍術(shù)期充分營養(yǎng)支持，保證術(shù)前患者白蛋白不＜30 g/L，術(shù)前每晚口服雙氯芬酸鈉腸溶膠囊及奧美拉唑膠囊，術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉。術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，常規(guī)抗凝治療，密切觀察患者心理狀態(tài)，及時(shí)溝通，緩解患者術(shù)后壓力，必要時(shí)提供安全劑量的安眠藥。聯(lián)合多科室協(xié)同合作，提高工作效率及診斷準(zhǔn)確性，優(yōu)化患者圍術(shù)期治療流程，減輕院內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。（2）延遲手術(shù)組患者：根據(jù)傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)操作，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)后常規(guī)抗凝治療，指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)患者術(shù)后疼痛狀況區(qū)別用藥，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、復(fù)查X片。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、CRP和血沉；采用BPRS評(píng)估患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況；采用HARRIS評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料兩組比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血紅蛋白含量比較 見表2。

表2 兩組患者血紅蛋白含量比較（）

表2 兩組患者血紅蛋白含量比較（）

組別 術(shù)前 第1天 第3天 第7天早期手術(shù)組 119.00±7.98 116.35±8.90 117.48±6.89 115.45±7.49延遲手術(shù)組 118.25±8.05 107.78±10.60 112.48±10.27 113.88±11.53 t值 0.418 3.919 2.557 0.725 P值 0.677 ＜0.001 0.012 0.471

2.2 兩組患者紅細(xì)胞壓積比較 見表3。

表3 兩組患者紅細(xì)胞壓積比較（）

表3 兩組患者紅細(xì)胞壓積比較（）

組別 術(shù)前 第1天 第3天 第7天早期手術(shù)組 38.70±3.40 46.68±11.35 45.88±11.46 44.20±11.08延遲手術(shù)組 38.83±3.26 41.73±8.68 44.08±11.15 38.83±3.26 t值 -0.168 2.191 0.712 2.944 P值 0.867 0.031 0.479 0.004

2.3 兩組患者CRP比較 見表4。

表4 兩組患者CRP比較（）

表4 兩組患者CRP比較（）

組別 術(shù)前 第1天 第3天 第7天早期手術(shù)組 17.48±7.15 10.78±4.54 15.48±6.83 7.65±2.70延遲手術(shù)組 16.98±7.80 10.93±5.39 22.23±11.33 10.23±3.85 t值 0.299 -0.135 -3.226 -3.464 P值 0.766 0.893 0.002 0.001

2.4 兩組患者血沉比較 見表5。

表5 兩組患者血沉比較（）

表5 兩組患者血沉比較（）

組別 術(shù)前 第1天 第3天 第7天早期手術(shù)組 8.10±5.62 9.23±4.53 5.98±2.65 6.40±2.49延遲手術(shù)組 8.57±3.86 7.53±4.04 6.40±2.49 9.60±4.70 t值 -0.441 1.771 -0.739 -3.805 P值 0.661 0.080 0.462 ＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后BPRS評(píng)分及HARRIS評(píng)分比較 見表6。

表6 兩組患者術(shù)后BPRS評(píng)分及HARRIS評(píng)分比較

3 討論

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3天延遲手術(shù)組患者血紅蛋白含量低于早期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第1、7天延遲手術(shù)組紅細(xì)胞壓積低于早期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，ERAS理念指導(dǎo)下的早期手術(shù)組患者術(shù)后失血發(fā)生情況明顯低于延遲手術(shù)組，通過優(yōu)化圍術(shù)期管理，增加對(duì)術(shù)前患者血液指標(biāo)的關(guān)注，有利于患者康復(fù)。髖部骨折術(shù)后患者存在不同程度血紅蛋白水平降低，目前認(rèn)為主要原因是圍術(shù)期的隱性失血。劉東紅等［4］研究發(fā)現(xiàn)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者貧血與術(shù)中失血無相關(guān)性，可能與隱性失血有關(guān)，其中合并骨質(zhì)疏松患者隱性失血更明顯，而緩慢的隱性失血不但難以察覺，如不引起重視甚至?xí)?dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。SPAHN等［5］研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折術(shù)后貧血十分普遍，不僅增加術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后及功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，造成不同骨密度間隱性失血量的原因較多，包括患者骨小梁結(jié)構(gòu)改變，骨密度降低等。由于老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松后機(jī)體耐受下降，血管彈性降低，髖部骨折發(fā)生后，血管受損嚴(yán)重，血液流入髓腔，局部軟組織皮下血腫，均與隱性失血相關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后第3、7天早期手術(shù)組CRP較延遲手術(shù)組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天早期手術(shù)組患者血沉低于延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。炎癥因子作為判斷患者炎癥反應(yīng)發(fā)生的基本指標(biāo)，早期手術(shù)組患者術(shù)后的炎癥因子較延遲手術(shù)組降低明顯，與ERAS理念的圍術(shù)期指導(dǎo)密不可分，加速康復(fù)模式最大程度使入院患者的機(jī)體協(xié)調(diào)統(tǒng)一，盡可能減少圍術(shù)期的不良應(yīng)激反應(yīng)，有利于避免術(shù)后感染的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本資料結(jié)果顯示，早期手術(shù)組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于延遲手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明早期應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折獲得顯著療效。有文獻(xiàn)指出，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率約達(dá)44%［6］。術(shù)后譫妄在老年髖部骨折術(shù)后的發(fā)生率較高，長期譫妄降低老年患者的術(shù)后生存率，因此積極預(yù)防及糾正老年髖部患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素發(fā)生符合現(xiàn)代ERAS理念。本資料中兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)圍術(shù)期治療，優(yōu)于常規(guī)治療模式，能夠減少患者術(shù)后隱性出血及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，明顯減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術(shù)后快速康復(fù)，提高老年髖部骨折患者的生存率及生活質(zhì)量。