肋間神經阻滯與胸椎旁神經阻滯聯合PCIA鎮痛在單孔胸腔鏡肺手術中的應用

汪麗祥 馬世學 徐彪 曹煒

電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的手術損傷雖然較小，但術后患者仍具有中至重度的疼痛體驗［1］，而疼痛會使患者不愿咳嗽、咳痰和早期下床活動，導致早期膿痰、血痰等無法排出，容易發生術后通氣功能障礙，從而增加阻塞性肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等并發癥的發生率［2］。自控鎮痛術（patient controlled analgesia，PCA）已常規應用于各種外科手術。據相關報道和臨床實際觀察發現，胸外科手術患者術后應用靜脈PCA鎮痛泵仍有明顯的疼痛感，需追加鎮痛藥物。超聲引導下行椎旁神經阻滯的安全性及鎮痛效果均較好［3］。肋間神經阻滯（intercostal nerve block，ICB）是一種使用較早且簡便的鎮痛方式，常常應用于胸外科術后鎮痛。本文主要探討胸腔鏡直視下行ICB聯合自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）與超聲引導下胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）聯合PCIA在單孔胸腔鏡手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2020年11月于本院心胸外科行單孔胸腔鏡肺手術的患者96例。其中，男51例，女45例；年齡23～72歲。ASA分級，Ⅰ級30例，Ⅱ級 66例。（1）納入標準：年齡≥18歲；因肺部疾病行單孔胸腔鏡手術患者；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。（2）排除標準：中轉開胸手術或既往有胸部手術史；局麻藥物過敏史；背部穿刺部位皮膚有破塤；肝腎功能異常；血小板計數＜50×109/L；肥胖，BMI＞30 kg/m2。按照隨機數字表法分為TPVB組、ICB組和PCIA組，每組各32例。三組的性別、年齡、基礎疾病史、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 手術方法 在手術前1天向患者解釋疼痛VAS評分的標準及代表意義和自控鎮痛裝置的用法，并獲取基線疼痛數據。患者進入手術室前，常規連接心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓、心率為標準ASA監測。靜吸復合麻醉下實施手術，麻醉誘導采用丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和羅庫溴銨（0.5 mg/kg）。麻醉維持采用空氣-氧氣混合氣中的七氟醚，不再使用額外的阿片類藥物。采用雙腔氣管插管，并使用纖維支氣管鏡調整氣管插管位置。手術切口均選擇腋前線第5肋間，切口長約3～5 cm。術后在切口外側放置28 F胸腔閉式引流管，深入胸腔約5 cm。手術完成在手術室拔除氣管插管后，將患者轉移至麻醉監護室（AICU），監測3 h左右，無明顯異常轉回病房。術后患者自愿選擇PCIA泵，設置輸注量為2 mL/kg，鎖定時間為15 min。（1）TPVB組：麻醉誘導前，由1名有經驗的麻醉師在坐位USG引導下識別從C7向下開始的第1根肋骨，確定第4根肋骨的位置，然后使用凸陣換能器超聲探頭識別T4橫突的尖端，矢狀面旁可見橫突淺層的皮下組織、斜方肌和豎脊肌層，胸膜清晰可見，在胸膜位于圖像中央的情況下從平面外插入一根22號針頭，指向T4橫突，一旦橫突接觸，將針從骨尾方向移開以穿透肋骨上橫韌帶，經回抽確認無血和氣體后，進行局部麻醉，胸膜將被向下推。經T4和T6椎旁間隙注入0.4%羅哌卡因15 mL，每個椎旁間隙各5 mL，術后到達麻醉恢復室時啟用PCIA。（2）ICB組：手術結束后關胸前，胸腔鏡直視下在切口第5肋骨的肋椎關節外5～8cm肋骨下緣處自壁層胸膜向外行ICB，注射0.4%羅哌卡因5 mL，然后在切口上下各一肋間隙同法注射5 mL 0.4%羅哌卡因。術后到達麻醉恢復室時啟用PCIA。（3）PCIA組：到達恢復室時開始使用舒芬太尼（2 μg/mL）0.05 μg/（kg·h），按壓單次劑量為 0.05 μg/kg，鎖定時間15 min，36 h后停用PCIA。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、切口大小、拔除胸腔引流管時間。（2）疼痛評分：術后1、4、12、24、36、48 h，分別在患者靜息狀態和咳嗽時進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分［3］。當疼痛VAS評分＞4分時，給予曲馬多10 mg搶救鎮痛。（3）并發癥發生情況：TPVB、ICB操作時以及術后患者是否出現惡心、嘔吐、肺不張，肺部感染、心律失常等并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組的手術情況比較 TPVB組拔除引流管的時間短于PCIA組和ICB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組的手術情況比較（）

表2 三組的手術情況比較（）

組別 n 手術時間（h） 切口大小（cm） 拔除引流管時間（d）PCIA 組 32 94.45±8.23 4.05±0.46 3.04±0.46 ICB 組 32 98.37±10.74 4.13±0.63 2.36±0.38 TPVB 組 32 95.52±9.23 4.24±0.56 2.15±0.33

2.2 三組術后疼痛VAS評分比較 與PCIA組相比，ICB組與TPVB組在靜息和咳嗽時的VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與ICB組相比，TPVB組在靜息和咳嗽時的VAS評分降低，部分具有統計學意義（P＜0.05）。見表3和表4。

表3 靜息時三組的疼痛VAS評分比較［分，（）］

表3 靜息時三組的疼痛VAS評分比較［分，（）］

注：與 PCIA組比較，*P＜0.05；與ICB組比較，#P＜0.05

組別 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h PCIA 組 4.32±0.94 3.58±0.83 2.59±0.63 2.05±0.57 1.87±0.34 1.58±0.42 ICB 組 3.43±0.85* 2.95±0.68* 2.04±0.58*1.85±0.63* 1.47±0.38* 1.24±0.31*TPVB 組 2.86±0.72*# 2.46±0.81*#1.86±0.59*1.57±0.51* 1.26±0.29*#1.15±0.36*

表4 咳嗽時三組的疼痛VAS評分比較［分，（）］

表4 咳嗽時三組的疼痛VAS評分比較［分，（）］

注：與 PCIA組比較，*P＜0.05；與ICB組比較，#P＜0.05

組別 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h PCIA 組 5.03±0.65 4.11±0.89 3.02±0.74 2.56±0.58 2.04±0.37 1.87±0.42 ICB 組 4.21±0.59* 3.42±0.81*2.58±0.65* 2.23±0.63* 1.63±0.46*1.52±0.39*TPVB組 3.38±0.58*#3.09±0.64*2.37±0.59*1.82±0.39*# 1.48±0.48*1.42±0.36*

2.3 TPVB組和ICB組的操作時間比較 ICB組需要（2.5±0.5）min，TPVB組需要（14.5±2.1）min，組間差異有明顯統計學差異（t=31.45，P＜0.001）。

2.4 三組并發生癥發生情況 PCIA組，2例（6.25%）發生肺不張，1例（3.13%）發生心律失常，9例（28.13%）術后出現惡心，5例（15.63%）出現嘔吐。ICB組，1例（3.13%）發生肺部感染，11例（34.38%）術后出現惡心，3例（9.38%）出現嘔吐。TPVB組，4例（12.50%）可見胸壁血腫，其中1例因血腫巨大予以打開止血，8例（25.00%）術后出現惡心，4例（12.50%）出現嘔吐。術后發生惡心、嘔吐情況，三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

術后疼痛一直是困擾胸外科醫師的難題，肋間神經損傷、肌肉損傷、胸膜損傷都會引起胸腔鏡手術后疼痛。研究顯示，單孔胸腔鏡手術治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，術后疼痛較傳統三孔更輕［4-5］。本院胸外科已廣泛開展單孔胸腔鏡手術，且技術成熟，但鎮痛模式的選擇仍無統一推薦。PCIA具有操作簡單、效果良好、可自由控制劑量、患者依從性較高等優點［1］，但單獨應用鎮痛效果不夠理想。

本研究ICB組和TPVB組患者在術后48 h內各時間段的疼痛VAS評分均明顯低于PCIA組，表明與單純的PCIA鎮痛相較，結合肋間神經阻滯或胸椎旁神經阻滯均可達到較好的鎮痛效果。另外，TPVB組的VAS評分均低于ICB組，且部分有統計學意義（P＜0.05），可能是因為脊神經在出椎間孔后分支為脊神經前支（肋間神經）、脊神經后支、交通支，并與交感神經鏈相連接，椎旁神經阻滯在脊神經穿出椎間孔處（即椎旁間隙）注射藥物，阻滯范圍完全覆蓋了脊神經支配區域，因此麻醉效果良好，而肋間神經阻滯僅阻滯脊神經前支，對后支影響較小，后支主要傳導肋間后部區域的疼痛，所以單純的肋間神經阻滯不能完全阻滯痛覺傳導［6-7］。通過統計三組的操作時間，肋間神經阻滯所需時間明顯短于椎旁神經阻滯，差異有統計學意義（P＜0.05）。TPVB組經腔鏡直視可見胸壁血腫者有4例，其中1例由于血腫巨大予以打開血腫進行止血。超聲技術在神經阻滯中的應用是近年來研究的熱門，超聲引導下能夠清晰分辨神經及周圍組織結構，且彩色多普勒模式對液體流動更加敏感，能夠更好地觀察血管，還可以通過觀察局麻藥的擴散來評估其擴散的范圍［8］，但超聲引導下進行椎旁神經阻滯的難度仍較高，準確定位到相應的神經較為困難［9］，存在氣胸、血腫、低血壓等并發癥的發生風險［10］，而腔鏡直視下行肋間神經阻滯可基本避免上述風險。

綜上所述，椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯結合PCIA均可獲得較好的鎮痛效果，而椎旁神經阻滯的鎮痛效果更為理想，但肋間神經阻滯的操作時間短、安全性高。因此，胸外科鎮痛模式的選擇還需進一步探討。