視頻結合術后功能鍛煉指導的術前訪視對體外循環術后患者譫妄的影響

全殷殷 張旭 陳娟紅 姚惠萍

譫妄是一組以急性發作的腦功能障礙、伴有精神狀態的改變、注意力不集中、思維紊亂或意識狀態改變為特征的綜合征，是外科手術后常見的嚴重神經系統并發癥之一［1］。一旦發生可導致患者住院時間延長、醫療費用增加、術后并發癥和死亡率增高［2］。體外循環手術患者由于術中建立體外循環導致血流動力學異常，微血栓增加和全身炎癥反應等尤其容易發生譫妄［3］，發生率 ＞11.8%［4］。有研究顯示，ICU 術前訪視可提高患者術后護理的依從性，促進患者的康復［5-6］。術后早期活動可以減少患者術后譫妄的發生［7］。為減少體外循環術后患者譫妄的發生，作者制定了視頻結合術后功能鍛煉指導的術前訪視方式應用于體外循環手術患者，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年1月本院行體外循環手術的患者。納入標準：年齡≥18周歲；需接受體外循環手術且術后住ICU的患者；患者或家屬知情同意，自愿參與。排除標準：有精神疾病史；聽力、視力、溝通障礙不能配合研究者。共納入328例，男171例，女157例；年齡22～60歲。臨床診斷：心臟瓣膜疾病（二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、主動脈關閉不全）193例，室間隔缺損57例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病78例。采用隨機數字表法將患者分成對照組163例與觀察組165例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）對照組：訪視前準備：訪視前由ICU訪視人員在訪視單上填寫患者一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、體重、血型、擬行手術名稱和方式，術前心功能等級，藥物過敏史。并在手術前一天與患者電話確認術前訪視具體時間及地點。訪視當天流程：①訪視人員以面對面交談的方式完成患者基本資料的核對。②對訪視宣教內容進行介紹包括：ICU的位置及設施、病區環境及醫護概況；患者入住ICU需準備的物品；患者在ICU期間可能面臨的醫療及護理操作，如機械通氣，氣管插管口腔護理，肢體約束等；家屬探視要求，包括探視時間，探視時的自身準備等。③宣教內容確認：通過回授法檢測患者的掌握程度，訪視人員根據宣教內容有針對性地提問，引導患者用自己的語言復述。訪視人員對患者復述內容進行評價，評估患者對內容理解及熟練程度，以掌握80%的宣教內容為目標。對于復述不詳或理解錯誤，未達到目標的患者，需重新進行宣教指導。若幾輪下來患者仍不理解，則尋找應用新的教育方式，借用其他工具進行指導。達到目標則宣教結束，同時要求患者在訪視回執單上簽字確認。（2）觀察組： 訪視前準備：①成立術前訪視專項小組：從ICU挑選5名溝通能力強、業務能力扎實、語言表達流暢的主管護師組成術前訪視專項小組。②宣教視頻制作：將訪視宣教的內容拍攝成視頻，由護士扮演家屬及患者進行視頻錄制，并通過專業的視頻制作軟件制成有解說、有字幕的宣教片。內容與對照組口頭宣教內容一致。③術前訪視專項小組成員的培訓與考核：由護士長及教育護士對術前訪視專項小組組員進行為期2天的專業培訓，培訓內容包括與患者溝通時的基本禮儀，訪視當天的具體宣教流程，宣教視頻內容的介紹、早期功能鍛煉的規范指導。培訓結束后以模擬術前訪視的方式進行考核，通過考核者可實施術前訪視工作。訪視當天流程： ①術前訪視專項小組成員進行自我介紹。②征得患者對本項研究的同意后讓其簽署知情同意書。③通過平板電腦播放宣教視頻資料，并在視頻播放過程中對患者術后留置的重要管道（如：氣管插管、心包縱隔引流管等）進行解釋，告知患者管道的作用及意義。同時，對患者提出的疑問進行詳細的解答。④視頻播放完畢后，訪視人員對患者進行術后早期功能鍛煉指導，主要為肺復張及術后肌力的功能鍛煉：如氣管插管時正確的深呼吸配合，氣管插管拔管后有效的咳嗽、咳痰。同時對攜帶的呼吸功能鍛煉儀、握力器等術后功能鍛煉器材進行使用指導。⑤宣教內容確認：確認方法和對照組一致。

1.3 評價方法 （1）譫妄發生率：采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）進行患者譫妄的評估，該評估方法的靈敏度和特異度分別為64%和88%［8］，該方法從意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、意識清晰度改變和思維紊亂4個方面進行評估。根據以下幾個表現評估患者是否存在譫妄：①意識狀態的急性改變或波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維紊亂。如果患者同時出現①②③或者①②④的癥狀，表明患者可能存在譫妄，然后由另外一名護士進行二次判斷，如兩者判斷結果一致，則診斷為譫妄。在患者術后意識轉清即進行第一次CAM-ICU的評估，之后每天8∶00對患者進行CAM-ICU評估，在患者精神狀態發生變化時即時評估。統計患者在ICU住院期間CAM-ICU的評估結果，只要有一次CAM-ICU評估結果為陽性，則認為患者在入住ICU期間發生了譫妄。譫妄發生率=發生術后譫妄患者數/手術患者數×100%。（2）非計劃拔管率：統計患者在ICU住院期間發生非計劃拔管的例數。同一時間拔除多根導管計為一次非計劃拔管，兩個時間拔除同一根導管則計為2次非計劃拔管。非計劃拔管率=發生非計劃拔管次數/手術患者床日數。（3）患者早期功能鍛煉的配合率：統計患者在ICU住院期間愿意配合早期功能鍛煉的人數。患者早期功能鍛煉的配合率=配合早期活動患者人數/手術患者數×100%。（4）患者滿意度：采用科室自行設計的ICU患者滿意度調查問卷，主要內容包括病區環境、隱私保護、治療護理措施、服務態度、健康指導5項，每項分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5級評分，總分為5～25分，經檢驗，該問卷的整體克朗巴哈系數（Cronbach's，α）為0.843，具有較好的信度，內容效度CVI為0.912，該問卷信效度良好，達到測量學要求。患者滿意度調查由術前訪視護士于患者轉科后3天內完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發生率比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者非計劃拔管率比較 見表3。

表3 兩組患者非計劃拔管率比較［n（%）］

2.3 兩組患者早期功能鍛煉的配合率比較 見表4。

表4 兩組患者患者早期功能鍛煉的配合率［n（%）］

2.4 兩組患者住院滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度得分比較（）

表5 兩組患者滿意度得分比較（）

組別 滿意度得分對照組（n=163） 23.21±1.44觀察組（n=165） 24.13±0.78 t值 -7.159 P值 ＜0.001

3 討論

目前ICU的術前訪視方式多為護患面對面的口頭宣教，但因護士的表達能力、溝通能力及患者理解能力和記憶能力的不同會影響宣教的效果［10］。應用視頻宣教可以讓患者更加直觀的感受到ICU的環境，減輕對術后環境的陌生感，緩解緊張情緒；通過視頻充分展示醫護診療實力，減輕患者的心理壓力，增強康復的信心；同時訪視護士根據宣教視頻里直觀的畫面有針對性對患者術后可能面臨的治療（如氣管插管、肢體約束等）內容進行詳細的講解及正確的引導，增加患者的配合度，有助于醫療護理工作的順利開展。通過視頻展示醫護人員將24 h值班，全天候照料，有效緩解患者及家屬的焦慮情緒。因此通過視頻結合術后功能鍛煉指導的術前訪視，可減輕患者生理心理的不良反應，繼而降低患者術后譫妄的發生率。

早期活動是成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實踐指南（PAD）［11］提出預防譫妄的有效策略。有研究顯示，早期活動能夠降低譫妄發生率及病死率［12］，但目前多數早期功能鍛煉的宣教指導于患者術后進行，此時患者承受著術后傷口的疼痛，對手術效果存在擔憂，無家屬陪伴，同時面臨陌生環境，易產生負面的情緒，因此患者對術后早期功能鍛煉接受程度不佳，針對以上問題，將早期功能鍛煉宣教與指導的時機前移，在術前即攜帶實物進行術后功能鍛煉的指導，并通過回授法保障患者的掌握程度，有效提高患者早期功能鍛煉的配合率，與朱雁等［13］研究結果一致。

ICU護士耐心的溝通、專業的講解，樹立了良好的職業形象；對患者疑問的詳細解答，消除了患者的擔憂，增加了患者的信任感；均利于患者滿意度的提升。這與衛建華等［14］的研究結果一致：視頻宣教與口頭宣教相比，在訪視內容的知曉率和護理服務滿意度上存在優勢。

視頻結合術后功能鍛煉指導的術前訪視可有效降低體外循環術后患者譫妄的發生率、提高患者早期功能鍛煉的配合率、提升患者的滿意度。但該模式的術前訪視對訪視者的要求較高，訪視者的表達能力，溝通能力及專業素質都會對訪視效果產生影響。