不同入路行腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的療效對比

彭秋月

結石性膽囊炎指膽囊內、膽囊頸部結石所引發的膽囊炎癥反應,屬消化內科常見病變類型,表現為噯氣、腹脹、腹痛、惡心等癥狀,嚴重影響患者生活質量。腹腔鏡下膽囊切除術為該病的主要治療方式,其中膽囊前三角入路為臨床常見手術入路,手術操作簡單,但對粘連較嚴重、膽囊體積較大患者,膽囊三角結構模糊,會增加術中膽道損傷、膽漏等并發癥發生風險,影響治療安全性［1-3］。膽囊后三角解剖入路屬近年來新型膽囊切除手術入路方案,對膽囊三角區解剖學結構觀察辨別更準確,可降低術中膽管損傷等并發癥發生率［4］。為此,本次研究選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的92 例結石性膽囊炎患者為研究對象,探究以上兩種入路的臨床價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的92 例結石性膽囊炎患者為研究對象,依據入路不同分為對照組和觀察組,每組46 例。對照組男29 例,女17 例；年齡25～67 歲,平均年齡(45.43±7.26)歲；病程1～4 年,平均病程(2.06±0.75)年。觀察組男28 例,女18 例；年齡24～68 歲,平均年齡(46.01±7.93)歲；病程1～4 年,平均病程(2.11±0.77)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經臨床診斷、影像學等檢查確診為結石性膽囊炎；②均符合腹腔鏡膽囊切除術治療指征；③心、肝、腎等臟器功能正常；④患者、家屬對研究知情同意。排除標準：①妊娠或哺乳期；②凝血功能障礙；③合并血液系統疾病；④精神異常,難以配合完成治療；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用膽囊前三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療。氣管插管全身麻醉,常規消毒鋪巾,臍下做10 mm 橫向切口,置入氣腹針,建立12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2人工氣腹；退出氣腹針,插入10 mm 套管針,并置入腹腔鏡,探查腹腔；劍突下10 mm 做10 mm 橫向切口,插入10 mm 套管針并置入電凝鉤；腋前緣、肋緣下5 mm 處及鎖骨中線、肋緣下10 mm,做5 mm 切口作為操作孔；在腹腔鏡下觀察膽囊狀態,應用海綿棒鈍性分離粘連部位,后分離膽囊三角、肝門,打開膽囊三角區漿膜層,確定膽總管、肝總管、膽囊管的關系,解剖膽囊動脈及膽囊管,做膽囊順行切除,將膽囊從劍突切口取出；沖洗術腔,常規縫合。

1.3.2 觀察組 采用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療。與對照組相同方式置入腹腔鏡,探查粘連、肝十二指腸韌帶走行、膽總管窗；向左上方牽拉、翻轉膽囊壺腹部,暴露膽囊后三角區,應用電凝鉤從膽囊底部向膽囊管、膽囊壺腹部方向切開漿膜,鈍性分離膽囊后三角疏松組織,暴露大部分膽囊組織,處理變異肝管及膽囊后支動脈；將膽囊壺腹部向右下方牽拉翻轉,暴露膽囊三角,將其漿膜層橫向切開、分離,穿透膽囊三角區；確定膽總管、肝總管、膽囊管的關系,離斷膽囊,開放膽囊三角區,夾閉膽囊血管并順行切除膽囊,將膽囊從劍突切口取出；沖洗術腔,常規縫合。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術相關指標(術中出血量、手術時間)、康復相關指標(腸功能恢復時間、住院時間)、術后不同時間(術后6 h、1 d、3 d)疼痛程度、并發癥(膽漏、膽管損傷、出血)發生率、中轉開腹率。疼痛程度以VAS 評分［2］判定,評分范圍0～10 分,分數高表示疼痛感受嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及康復相關指標比較 觀察組手術時間、腸功能恢復時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術及康復相關指標比較()

表1 兩組手術及康復相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后不同時間疼痛程度比較 術后6 h,兩組VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、2 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術后不同時間VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組并發癥發生率及中轉開腹率比較 觀察組并發癥發生率2.17%、中轉開腹率0 均低于對照組的13.04%、8.70%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率及中轉開腹率比較［n(%),%］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的治療關鍵為有效分離膽總管、肝總管及膽囊管。但結石性膽囊炎患者多伴有膽囊及膽管周圍炎癥反應、炎性粘連情況,使膽囊三角區解剖學結構模糊不清,會進一步增加手術治療難度,使手術治療中出現膽管損傷、出血等相關并發癥,影響手術治療安全性［5,6］。而膽囊三角包括膽囊管、膽囊壺腹部后壁及三角型間隙,多伴發自肝右動脈的膽囊動脈,手術治療時易因手術創傷而增加手術損傷。

傳統腹腔鏡膽囊切除術多采取膽囊三角前入路,但受患者年齡、膽囊纖維化等因素影響,膽囊損傷風險相對增加。膽囊后三角解剖入路所解剖的右前界為膽囊壺腹部后壁,左前界為膽囊管及膽總管上段,后界為肝右葉臟面,膽囊后三角頂部為膽囊壺腹部及膽囊管交界,與膽囊三角聯通,底部覆蓋有膽囊漿膜,因此經膽囊后三角入路,能夠將膽總管上段、膽囊管、膽囊壺腹部充分暴露,有效避開膽囊三角內膽囊動脈,以減少術中出血量,降低膽管損傷、膽漏等并發癥發生率,縮短患者康復時間［7-9］。

本次研究中,觀察組實施膽囊后三角解剖入路,研究結果發現：觀察組手術時間、腸功能恢復時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率、中轉開腹率均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。考慮原因為,膽囊三角前入路對炎癥粘連、組織水腫辨別、分離難度較大,同時存在膽囊動脈損傷風險,手術創傷相對較高,增加術中出血量,影響患者術后康復能力,因此術后康復用時相對較長；而膽囊后三角解剖入路對三管辨別、分離難度相對較小,降低了術中膽管損傷發生風險；腹腔鏡下膽囊后三角操作間隙相對較大,可降低手術治療難度,縮短手術用時；同時后三角膽囊動脈較少,可減少患者術中出血量,保證手術視野清晰,提升手術精準性,降低患者手術相關創傷,因此可縮短康復用時,降低并發癥發生率［10］。研究結果發現,術后1、2 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。考慮與膽囊后三角入路對機體刺激性更小,可降低創傷性、炎性刺激相關。

綜上所述,結石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術治療中,實施膽囊后三角解剖入路可改善手術及康復相關指標,降低術后疼痛程度,同時可降低手術并發癥發生率及中轉開腹率,效果顯著,值得臨床推廣應用。