經(jīng)皮穴位電刺激對骨科全麻手術(shù)后患者血流動力學的影響

王麒,柯海,丁玲玲,于波,陸斌,孫蔚明

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010）

骨科全麻術(shù)中需要經(jīng)歷插管、切皮、拔管以及多種手術(shù)器械牽拉操作,上述過程會對患者產(chǎn)生較為嚴重的傷害性刺激,進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮以及高血流動力學反應(yīng),不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。患者在完成骨科全麻手術(shù)后,由于血管內(nèi)皮受損會使得血液處于高凝狀態(tài),靜脈血流流速緩慢,因此常易引發(fā)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的術(shù)后并發(fā)癥,特別是下肢骨折患者術(shù)后尤為多見,發(fā)生率可高達40%～60%[2]。急性期DVT如未得到有效治療,會因血栓引發(fā)下肢深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome, PTS）以及肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等,嚴重威脅患者生命。因此,在目前骨科全麻手術(shù)量日漸增多的情況下,如何有效預(yù)防圍術(shù)期DVT發(fā)生對于改善骨科全麻術(shù)患者預(yù)后具有關(guān)鍵的臨床價值[3]。以往臨床上常采用的 DVT預(yù)防措施為抬高患者下肢、術(shù)后活動以及使用醫(yī)用彈力襪等,一定程度上可減少 DVT的發(fā)生,但上述方法預(yù)防作用不夠顯著且容易引發(fā)患者不適感[4]。中醫(yī)學認為 DVT屬“脈痹”范疇,“活血、化瘀、散結(jié)”為治療的根本原則。刺激穴位和經(jīng)絡(luò)具有舒經(jīng)活絡(luò)、扶助正氣、平衡陰陽等功效,可有效促進局部血液循環(huán),改善血流動力學,可能對預(yù)防 DVT具有一定作用[5]。故本研究以骨科全麻術(shù)后患者作為研究對象,觀察經(jīng)皮穴位電刺激對患者血流動力學的影響及其對下肢DVT的預(yù)防作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的86例下肢骨折且接受骨科全麻手術(shù)患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組43例。研究過程中共有6例患者脫落（觀察組和對照組各3例）,共80例患者完成研究,觀察組和對照組各40例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、骨折至手術(shù)的時間、骨折部位、疾病史以及手術(shù)時長比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號2017NO.08）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準以影像學檢查結(jié)果顯示發(fā)生下肢骨折為依據(jù)[6]。中醫(yī)診斷為氣滯血瘀證[7],主癥為面色晦暗、胸悶不舒、患肢腫脹；次癥為下肢麻木、口淡、尿赤、大便干結(jié)、情急易怒；舌紫暗有瘀點苔薄白,脈弦澀。符合全部主癥及2項次癥即可診斷為氣滯血瘀證。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②首次骨折且72 h內(nèi)接受骨科全麻手術(shù)治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級屬于Ⅰ和Ⅱ級；④無嚴重心、肝、肺、腎功能不全或疾病；⑤年齡≥18歲；⑥術(shù)前彩超診斷結(jié)果顯示無DVT；⑦自愿參與研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①發(fā)生雙側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)骨折或單側(cè)發(fā)生雙關(guān)節(jié)骨折者；②合并顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍等嚴重并發(fā)癥且評估認為可能影響療效者；③合并凝血功能障礙或既往有靜脈血栓病史者；④手術(shù)過程中切口位置或皮膚創(chuàng)傷可能對穴位選取準確性有影響者。

1.5 中止標準

①治療過程中患者配合程度不高導(dǎo)致研究和治療無法進行者；②患者治療過程中發(fā)生嚴重皮膚過敏者；③治療過程中出現(xiàn)嚴重DVT需行手術(shù)取栓或接受溶栓治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

完成全麻手術(shù)后,采用下肢間歇式充氣壓迫系統(tǒng),每日 2次；口服阿司匹林腸溶片（德國拜耳,國藥準字J20080078,規(guī)格100 mg,批號201712023）,每日1次。根據(jù)患者情況使用彈力襪,并于術(shù)后早期接受肢體功能鍛煉訓(xùn)練。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮穴位電刺激治療。取雙側(cè)足三里、太沖、血海和箕門穴,4對穴位分別連接 G6805-Ⅱ型穴位電刺激治療儀進行電刺激治療,采用疏密波,頻率為 30 Hz/100 Hz,強度為 15～20 mA,并根據(jù)患者下肢肌肉出現(xiàn)顫動幅度進行調(diào)節(jié),以輕微顫動幅度為宜。每次治療時間為30 min,每日2次。手術(shù)完成后即日開始治療,連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 凝血指標

治療前后分別抽取患者靜脈血 6 mL,采用凝固法檢測血漿纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）,用Quick一期法檢測凝血酶原時間（prothrombin time, PT）,用計時電流法檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）以及用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體（D-dimer）水平。

3.1.2 血液流變學指標

治療前后分別抽取患者靜脈血 3 mL,采用旋轉(zhuǎn)式粘度計測定法測定患者血漿黏度和全血黏度值（高切和低切）,采用血小板黏附試驗檢測血小板黏附率,用電阻抗法檢測血小板計數(shù)以及用離心法檢測紅細胞壓積水平。

3.1.3 靜脈血流動力學指標

采用彩色多普勒血流顯像測定所有患者治療前后股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈以及脛后靜脈血流流速。

3.1.4 DVT陽性率

采用彩色多普勒血流顯像檢查兩組患者DVT發(fā)生情況,并計算DVT陽性發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組間治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后凝血指標比較

與治療前比較,兩組治療后 PT和 APTT延長,D-dimer水平明顯下降,差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后上述指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后 FIB的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后凝血指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后凝血指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FIB（g/L） PT（s） APTT（s） D-dimer（μg/L）觀察組 40 治療前 3.87±0.69 11.79±1.62 27.94±4.35 842.12±40.25治療后 3.76±0.56 14.23±1.891）2） 35.96±4.581）2） 374.22±28.251）2）對照組 40 治療前 3.79±0.58 11.86±1.84 28.18±4.23 832.17±38.21治療后 3.71±0.65 12.97±1.911） 32.02±4.391） 463.84±30.481）

3.3.2 兩組治療前后血液流變學指標比較

與治療前比較,兩組治療后血漿黏度、全血黏度值（高切和低切）、血小板黏附率以及紅細胞壓積水平、血小板計數(shù)均明顯降低（P＜0.05）；且觀察組治療后上述指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

項目 觀察組（4 0例） 對照組（4 0例）治療前 治療后 治療前 治療后血漿黏度（m P a·s） 1.7 5±0.2 1 1.4 0±0.1 5 1）2） 1.7 8±0.2 8 1.6 5±0.1 9 1）全血高切黏度（m P a·s） 7.2 8±0.6 7 5.9 8±0.5 4 1）2） 7.1 9±0.7 4 6.6 5±0.6 1 1）全血低切黏度（m P a·s） 9.4 8±1.2 9 7.1 6±1.1 8 1）2） 9.3 9±1.3 8 8.1 5±1.2 9 1）血小板計數(shù)（×1 0 9/L） 1 8 9.4 8±2 3.4 8 1 6 2.3 2±2 1.6 3 1）2） 1 8 7.0 3±2 1.9 6 1 7 1.6 9±1 9.4 7 1）血小板黏附率（%） 4 6.1 8±5.6 9 2 5.2 3±4.1 8 1）2） 4 5.8 1±5.3 6 3 1.4 5±4.0 1 1）紅細胞壓積（%） 5 6.8 7±3.4 5 4 2.2 2±2.8 5 1）2） 5 7.0 1±3.2 6 4 6.4 9±2.7 8 1）

3.3.3 兩組治療前后各靜脈血流流速水平比較

與治療前比較,兩組治療后股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈以及脛后靜脈血流流速均明顯改善,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組治療后上述各靜脈血流流速水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后各靜脈血流流速水平比較 (±s, v/cm·s-1)

表4 兩組治療前后各靜脈血流流速水平比較 (±s, v/cm·s-1)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 股總靜脈 股深靜脈 腘靜脈 脛后靜脈觀察組 40 治療前 18.41±3.45 15.24±2.63 11.29±1.02 5.26±1.05治療后 25.85±4.191）2） 19.98±2.841）2） 18.48±1.581）2） 9.45±1.381）2）對照組 40 治療前 18.77±3.88 15.15±2.74 10.99±1.17 5.13±1.17治療后 22.64±3.631） 17.48±2.861） 14.24±1.711） 7.85±1.461）

3.3.4 兩組治療期間DVT陽性率比較

觀察組治療期間 DVT陽性率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療期間DVT陽性率比較 (例)

4 討論

下肢發(fā)生骨折后,骨折斷端以及手術(shù)過程中的創(chuàng)傷會導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)膜損傷,從而激起機體產(chǎn)生嚴重應(yīng)激反應(yīng)。表現(xiàn)為血液系統(tǒng)中血小板數(shù)量上升、血液黏稠度增加以及患肢動靜脈血流速度減慢；同時創(chuàng)傷引發(fā)的肢體瘀青腫脹以及術(shù)后加壓包扎會進一步加重對靜脈血管的壓迫,上述因素共同構(gòu)成 DVT形成的重要前提條件,因此骨折全麻術(shù)后患者發(fā)生 DVT的比例居高不下[8]。DVT作為骨科圍手術(shù)期最為常見的一種并發(fā)癥,主要臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、腫脹、淺靜脈擴張以及軟組織張力增高等癥狀,少部分患者前期也可無任何癥狀,但在DVT急性期內(nèi)若發(fā)生栓子脫落,可能導(dǎo)致嚴重的 PE并發(fā)癥[9]。大量研究證實,下肢骨折全麻術(shù)患者術(shù)后1～2周的DVT發(fā)生率可達41%～85%,因此如何在 DVT形成血栓前狀態(tài)采取合適手段進行干預(yù),減少不必要的DVT甚至PE發(fā)生已經(jīng)成為骨科面臨和亟待解決的問題。目前臨床常應(yīng)用彈力襪、主動進行功能鍛煉、抗凝藥物以及間歇式氣壓泵等手段對DVT進行預(yù)防和干預(yù),但效果不顯著以及抗凝藥物引發(fā)的術(shù)后出血事件使得上述方法應(yīng)用受到一定限制和爭議[10]。本研究以中醫(yī)學理論為基礎(chǔ)指導(dǎo),堅持“辨證治療”“未病先防”以及“既病防變”等原則,以尋求一種安全、有效的DVT預(yù)防和干預(yù)手段,并在前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上,采用經(jīng)皮穴位電刺激法預(yù)防和治療 DVT,初見成效。

中醫(yī)學理論認為 DVT發(fā)生的根本原因為“血瘀”“脈痹”,骨折傷筋會導(dǎo)致下肢氣血虧損、血運不暢和經(jīng)絡(luò)不通,濕熱內(nèi)生導(dǎo)致下肢疼痛腫脹,中醫(yī)辨證證型屬于氣滯血瘀證[11]。術(shù)后久臥傷氣,經(jīng)絡(luò)臟腑之氣運行不暢,均阻滯于四肢經(jīng)絡(luò),久而生瘀,下肢血流郁積凝滯,氣滯、血瘀相互影響,相輔相成。另外一旦患者氣血運行阻滯,長久將導(dǎo)致肝氣郁結(jié),故表現(xiàn)出胸悶不舒、面色不華、情急易怒等癥狀；苔薄白且舌紫暗有瘀點也皆為血氣瘀滯導(dǎo)致。下肢由于不通則痛,故患肢常表現(xiàn)為青筋隆起和腫脹疼痛[12]。穴位是人體經(jīng)絡(luò)線上的氣血輸注出入點,通過針刺、電刺激以及艾灸等方式對相應(yīng)穴位進行刺激可以調(diào)節(jié)人體陰陽平衡,發(fā)揮良性和綜合調(diào)節(jié)作用,進而可以治療相關(guān)疾病[13]。李建立等[14]研究結(jié)果顯示,對三陰交、陰陵泉等人體穴位采取電刺激,可以明顯改善老年患者全血和血漿黏度,有效降低DVT發(fā)生率。本研究選擇雙側(cè)足三里、太沖、血海和箕門 4對主要穴位進行電刺激治療,結(jié)果顯示觀察組患者PT、APTT明顯延長,D-dimer水平明顯下降,說明患者接受電刺激治療后凝血指標明顯得到改善；另外患者下肢各大靜脈的血流速度均明顯加快,血液黏度等血液流變學指標水平改善,表明患肢血液循環(huán)得以明顯改善,DVT陽性發(fā)生率顯著降低,表明經(jīng)皮穴位電刺激對DVT的發(fā)生起到了較好的預(yù)防作用。太沖穴屬于人體的肝經(jīng)原穴,肝經(jīng)水濕風氣可以通過此穴上行,發(fā)揮疏肝解郁、生風燥濕以及散滯行氣功效；陽陵泉為筋會穴位,具有疏解經(jīng)脈、活血通絡(luò)以及散瘀效果；血海穴是則是人體氣血主要聚集之地,可以有效化血為氣,發(fā)揮活血行氣之效；箕門穴則可以通經(jīng)散寒,對脾經(jīng)陰濁具有沉降作用,同時還能有效通利下焦、健脾滲濕。以上穴位聯(lián)合進行電刺激,可以發(fā)揮協(xié)同作用,最終表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)暢通、氣血通行[15-16]。另外電刺激療法主要是通過產(chǎn)生低頻脈沖電流,作用于特定穴位可以對神經(jīng)和支配的肌肉產(chǎn)生相應(yīng)刺激作用,在中醫(yī)學應(yīng)用上已有100多年歷史[17]。大量研究均證實電刺激療法不僅能改善刺激部位的局部血液循環(huán),還能有效促進受損肌肉快速康復(fù)。電刺激療法配合穴位刺激治療效果更加顯著,主要是由于特定穴位的皮膚電阻相對更低,可以高密度輸入電流刺激神經(jīng)和肌肉[18]。劉二軍等[19]研究證實電刺激療法刺激穴位的效果相較于針刺法等更佳,主要是由于電刺激產(chǎn)生的特定波形電流刺激可以作用更持久,參數(shù)可以設(shè)置更為穩(wěn)定和精確,因此改善血液循環(huán)和預(yù)防DVT效果也更顯著。

綜上,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)皮穴位電刺激療法可顯著改善骨科全麻患者血流動力學,且對下肢深靜脈血栓具有一定的預(yù)防作用。