耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛對老年患者下肢骨折術后疼痛及腫脹的療效觀察

宣杭琪

（紹興第二醫院,紹興 312000）

術后疼痛和腫脹是老年患者下肢骨折術后的常見急性并發癥[1-2],其發生率＞90%,已成為影響預后、降低手術療效甚至導致手術失敗的重要因素。下肢骨折患者術后常規使用鎮痛泵,但鎮痛效果仍不理想。近年來,術后疼痛管理指南提倡使用超前鎮痛技術干預術后疼痛[3]。多項臨床研究[4-5]報道塞來昔布超前鎮痛可降低術后疼痛程度和減少術后鎮痛藥物的使用劑量,但對下肢腫脹、炎癥反應等無明顯改善作用。耳尖放血具有消炎鎮痛、活血通絡的功效,在臨床中應用廣泛。本研究旨在觀察耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛對老年患者下肢骨折術后疼痛和腫脹的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據納入標準和排除標準選取 2019年 1月至2020年10月下肢骨折將進行手術的老年患者106例,采用查隨機數字表法將其分為觀察組和對照組,每組53例。觀察組中男39例,女14例；股骨骨折17例,髕骨骨折6例,脛腓骨骨折23例,踝關節骨折7例；平均年齡（71±3）歲；平均病程（5.31±1.21） d。對照組中男42例,女11例；股骨骨折15例,髕骨骨折7例,脛腓骨骨折 22例,踝關節骨折 9例；平均年齡（70±3）歲；平均病程（5.75±1.13） d。兩組性別、骨折部位、年齡和病程比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過紹興第二醫院醫學倫理委員會審核（倫理批號2019015）。

1.2 診斷標準

①參照《中醫骨傷科診療學》[6]診斷為下肢閉合性骨折；②參照《中醫病證診斷療效標準》[7]辨證為氣滯血瘀型。

1.3 納入標準

①年齡≥60歲；②符合上述中西醫診斷標準；③患者同意加入并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非手術原因導致下肢疼痛、腫脹者；②術前服用其他鎮痛藥物者；③合并嚴重感染性疾病或惡性腫瘤者；④暈針者；⑤手術方案或麻醉方式存在明顯差異者。

2 治療方案

兩組均由主刀醫師向其講解手術方案及麻醉方法,告知術后可能出現疼痛、腫脹等情況,并按期行下肢骨折手術。

2.1 對照組

術前3 d開始,口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140072） 200 mg,每12 h口服1次。術后使用自控鎮痛泵,包括舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172,按體質量2 μg/kg）、右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司,國藥準字H20130027,按體質量 2 μg/kg）和托烷司瓊（太極集團四川太極制藥有限公司,國藥準字H20090020,5 mg）。以上藥物與 0.9%氯化鈉溶液配至 100 mL,按 2 mL/h泵入靜脈,48 h后撤除。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上予耳尖放血。囑患者仰臥位,放松心情,操作者按摩患者一側耳尖部,使其保持充血狀態。耳尖穴局部常規消毒后,持針頭快速刺入,擠壓出3～4滴綠豆大小血液,用干棉球按壓止血。操作過程中觀察患者表情與皮膚情況。每日1次,兩耳交替,連續治療至術后48 h。

2.3 術后應急處理

兩組患者術后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）評分＞7分時,立即予鹽酸哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥廠,國藥準字H21022413） 50 mg肌肉注射。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分[8]

評估患者術前及術后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態的疼痛程度。分值范圍0～10分,評分越高,表示疼痛越劇烈。

3.1.2 腫脹程度[8]

準評估患者術后2 h、12 h、24 h、48 h的腫脹程度。0級為肢體無腫脹；1級為肢體稍腫脹,存在皮紋；2級為肢體腫脹,皮紋消失,膚溫稍升高；3級為肢體明顯腫脹,皮紋消失,皮溫較高,出現張力性水泡。腫脹評級越高,提示腫脹越嚴重。

3.1.3 炎癥因子水平

在治療前及術后48 h分別檢測兩組患者血清超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A, SAA）水平和血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α。

3.1.4 鹽酸哌替啶使用情況和不良反應

觀察患者治療過程中鹽酸哌替啶的使用情況及不良反應（惡心、嘔吐、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹）的發生情況。

3.2 統計學方法

采用SPSS24.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 結果

3.3.1 兩組靜息狀態VAS評分比較

兩組治療前靜息狀態VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后 2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態 VAS評分逐漸下降,且較治療前明顯降低（P＜0.05）。觀察組術后 2 h、4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組靜息狀態VAS評分比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 治療前 術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 6.49±0.59 4.68±0.761）2） 4.54±0.711）2） 3.42±0.681）2） 2.68±0.691）2） 1.32±0.501）2）對照組 6.33±0.52 5.48±0.631） 5.25±0.701） 4.97±0.811） 3.59±0.651） 2.39±0.541）

3.3.2 兩組腫脹評級比較

兩組治療前下肢腫脹評級比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后 2 h、12 h、24 h、48 h 下肢腫脹評級逐漸下降,但僅有術后12 h、24 h、48 h較治療前明顯降低,差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后12 h、24 h、48 h的下肢腫脹評級低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組腫脹評級比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 治療前 術后2 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 2.73±0.56 2.66±0.70 2.36±0.641）2） 2.07±0.751）2） 1.13±0.521）2）對照組 2.81±0.58 2.73±0.63 2.54±0.591） 2.24±0.691） 1.82±0.611）

3.3.3 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前hs-CRP、SAA和TNF-α水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后48 h的hs-CRP、SAA和TNF-α水平均較同組治療前明顯降低,差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后48 h的hs-CRP、SAA和 TNF-α水平均低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(每組53例) (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 h s-C R P（m g/L） S A A（m g/L） T N F-α（p g/m L）治療前 術后4 8 h 治療前 術后4 8 h 治療前 術后4 8 h觀察組 3 9.7 2±3.4 1 1 1.4 9±2.2 7 1）2） 5 7.0 9±4.7 0 1 6.6 7±2.2 1 1）2） 5 1.3 3±5.0 6 1 6.8 5±3.0 9 1）2）對照組 3 7.5 3±3.3 8 2 3.3 1±2.5 1 1） 5 8.3 6±3.6 6 3 4.2 6±2.7 3 1） 4 9.7 6±5.2 7 2 4.3 6±3.3 8 1）

3.3.4 兩組不良反應發生率及鹽酸哌替啶使用率比較

兩組治療過程中出現的不良反應主要為消化道癥狀及皮膚反應。觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組鹽酸哌替啶使用率低于對照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組不良反應發生率及鹽酸哌替啶使用率比較(每組53例) (例)

4 討論

老年人因下肢骨折刺激并激活體內促炎系統,釋放大量炎癥介質誘發炎癥反應,導致局部疼痛、腫脹的發生。手術治療雖然有利于骨折斷端愈合,但短期內二次創傷會加重該部位的炎癥反應,使疼痛、腫脹持續存在,造成血管通透性改變及回流障礙,甚至誘發血栓形成、骨壞死等嚴重事件[8]。有調查發現術后疼痛是影響患者治療滿意度的核心因素[9]。目前,超前鎮痛技術已成為臨床干預術后疼痛的新方向,其目的不僅在于有效緩解術后疼痛,更要求快速恢復術后臟器功能,從而利于康復。塞來昔布為非甾體類抗炎藥物,通過抑制環氧合酶活性阻斷前列腺素合成,從而降低外周疼痛敏感度,達到鎮痛目的。有文獻報道塞來昔布超前鎮痛可降低術后疼痛程度[4-5],但存在明顯惡心嘔吐、腹痛、腹瀉的不良反應。積極優化塞來昔布超前鎮痛的治療方案對改善老年骨折術后的預后具有重要意義。

《素問·陰陽應象大論》:“氣傷痛,形傷腫。”《圣濟總錄·傷折惡血不散》:“若因傷折,內動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。”老年人下肢骨折,加之手術治療,筋、脈、肉、皮、骨五體受損,氣血溢于脈外,聚于局部,阻滯脈道,瘀積不散則表現為疼痛、腫脹。中醫學將其歸屬于“損傷痹”“瘀血”“水腫”范疇。本病屬實證,治療上以活血化瘀、行氣消腫為原則。耳尖穴為常用耳穴,兼屬經外奇穴,已被證實對發熱、扁桃體炎、偏頭痛等急性病和實熱癥治療效果顯著[10]。《針灸腧穴通考》提出“耳尖穴既是奇穴,又為耳穴,故其在臨床上的主治應用更為廣泛”。本研究采用耳尖放血祛苑陳,除惡血,使脈道得暢,氣血得行,達到祛瘀生新、消腫止痛的目的。

本研究結果顯示,觀察組靜息狀態VAS評分（術后2 h、4 h、12 h、24 h和48 h）、下肢腫脹評級（術后12 h、24 h 和 48 h）及血清 hs-CRP、SAA 和 TNF-α（術后48 h）的水平均較對照組顯著降低,提示耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛能明顯改善老年患者下肢骨折術后疼痛及腫脹程度,這可能與降低炎癥因子水平有關,但其作用機制尚不明確。推測剌激耳尖穴可促使血管活性物質釋放,從而恢復血管收縮與舒張功能,改善局部血液循環；其次通過放出耳尖部血液,及時排出部分致痛物質,阻斷痛覺沖動傳導[11]。本研究結果顯示耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛的不良反應發生率及鹽酸哌替啶使用率低于單純塞來昔布超前鎮痛,提示耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛安全性較好,且可減少術后鎮痛藥物的使用劑量。

綜上所述,耳尖放血聯合塞來昔布超前鎮痛可有效緩解老年患者下肢骨折術后的疼痛及腫脹,明顯改善患者炎癥因子水平,減少不良反應的發生,降低術后鎮痛藥物的使用量,療效優于單純塞來昔布超前鎮痛。